南郑县2008年新农合报销实施方案

         依据陕合疗组办发[2008]3号《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》和《南郑县新型农村合作医疗管理办法》(试行)制定本报销细则。
     一、参合患者在定点医院门诊治疗时，由医院合疗经办人员从该患者家庭医疗帐户的余额中，直接将所发生的门诊医疗费用冲减。如有超出者，由患者另行补付(此时该家庭医疗帐户基金已全部用完，不再参与门诊报销)。患者在复式处方上签名(章)，合疗经办人将报销金额如实填写在《合疗证》的门诊报销栏并签章；医院每月汇总一次，凭以下几项材料逐级报销费用：
 1、农村合作医疗专用处方笺核报联。
 2、门诊医疗发票。
 3、农村合作医疗门诊患者报销登记表。
 4、农村合作医疗家庭帐户基金报销审批表。
 门诊报销程序按《南郑县新型农村合作医疗家庭帐户基金管理办法(试行)》中第五条执行。
     二、《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2008版）》中规定的单病种。
 1、要严格执行住院医药费用最高限额和出入院标准，规范操作。
 2、患者入住医院治疗时凭相关证件只需交纳足额自付部分(具体计算方法是：患者住院自付总费用＝单病种最高限额医疗费-定额补助费用)；住院使用医院的各类用品以适当收取押金的方式管理，出院时退还。
 3、单病种的实际医药费用不得超出最高限额，超出最高限额部分由经治医院承担责任。单病种住院费用未达到包干费用60％或因并发症费用超标在40%以上者，按非单病种报销。
 4、入院前三日在该院的门诊检查费，属单病种管理的病例，门诊检查费按35%予以报销（仅限于二级及二级以上医院）。
 5、定额补助部分由经治医疗机构与县新型农村合作医疗业务经办中心每月结算一次。经治医院合疗经办人员要认真填写住院患者《合作医疗证》中住院报销情况栏中项目，报销时需提供以下材料：
 (1)《合疗证》首页、家庭成员参合栏、家庭缴费验印栏、住院报销登记栏以及本人身份证、户籍证等复印件。
 (2)住院医疗费发票、住院证、诊断证明、属住院分娩的需提交有效的计划生育相关证明。
 (3)住院病历复印件(原件亦可，审后退回)。
 (4)电脑费用清单。
 (5)住院报销审批表。
     三、《南郑县新型农村合作医疗住院单病种定额付费模式补助标准》中涉及的外科手术内固定材料指一般普通材料，患者如需使用特殊材料，应由医患双方签订使用协议，患者自付差价。手术麻醉在包干经费中只含常用麻醉方式(腰麻、硬膜外麻、局麻等)的费用，因病情需要或病人选择全麻，差价部分由患者自付。
     四、《南郑县新型农村合作医疗慢性病门诊就医补助标准(试行)》中规定的慢性病种。
 新型农村合作医疗慢性病的门诊治疗费用报销补助，用于解决慢性病患者不用住院治疗，常在门诊就医时造成家庭经济负担较重的问题。
 1、慢性病的门诊病种范围是：恶性肿瘤放化疗、各类器官移植后用药、白血病、糖尿病、再障、原发性高血压Ⅱ期以上、肝硬化(肝功能失代偿期)、尿毒症、类风湿性关节炎、肺心病、精神分裂症、肺结核、胃十二指肠溃疡、乙型病毒性肝炎等14种疾病。各定点医院要按照县合疗办授予医院的诊断权限，规范操作，严格按慢性病的诊断标准出具诊断报告。
 2、慢性病的门诊病种诊断权限：
 诊断慢性病的定点医疗机构为二级甲等以上医院或专科医院，其他医疗机构的诊断证明无效。
 3、参合农民的慢性病门诊就治实行审批备案制，
 (1)由患者或家属携带有效的诊断证明，门诊病历和检查报告到县合疗办办理审批备案手续。审批备案单作为慢性病门诊治疗报销的重要依据。
 (2)同时患有两种或两种以上慢性病的，最多核定两种慢性病。
 (3)慢性病门诊补助，以自然年度计，上半年审批的按全年补助，下半年审批的按半年补助。
 (4)慢性病的审批实行年度审验制，只在本年度使用有效。县合疗办对要求审批备案治疗的慢性病出具审批备案单。
 4、慢性病的门诊治疗实行医疗机构定点制度。
 (1)参合患者可在县合疗办认定的各级定点医疗机构自由选择就诊。
 (2)各定点医疗机构对慢性病患者，要根据病情需要合理使用药物，出具医疗发票、合作医疗专用复式处方核报联。
 5、报销办法：
 (1)每年的11月15日至12月15日到户口所在地的中心卫生院报帐一次。
 (2)报帐时必须提供县合疗办的审批备案单以及医疗发票、复式处方核报联，合疗证、户籍证等。
 (3)各医院经办人员按照患者提供的相关资料核准患者身份、票据金额后，依据慢性病的支付标准给予报销慢性病的门诊治疗费。并将报销金额认真填在住院报销栏中。
 6、慢性病的门诊治疗报销实行定额补助，其中：糖尿病、肺心病、乙型病毒性肝炎、精神分裂症半年补助300元。肝硬化、尿毒症、类风湿性关节炎半年补助500元，原发性高血压Ⅱ期以上、再障、胃十二指肠溃疡、肺结核半年补助200元，恶性肿瘤放化疗、各类器官移植后用药、白血病半年补助1500元。。
 7、各医院为慢性病门诊患者报销垫付的资金，统一与县合作医疗业务经办中心结算。报解时需提供以下材料：
 (1)县合疗办慢性病审批备案单(必须具备)。
 (2)患者签字的门诊医疗发票。
 (3)患者签字的合作医疗专用处方核报联。
 (4)慢性病门诊患者报销登记表和审批表。
     五、参合农民在县合疗办认定的定点医院住院属非单病种的，由患者先交押金或每日结清各项医疗费用，出院时由经治医疗机构按规定核销并垫付应报销金额。患者住院自付总费用＝符合规定总费用-报销金额(报销金额的计算方法按本细则第九条执行)。经治医疗机构要认真填写住院患者《合作医疗证》中住院报销栏中等项目，出院后由经治医疗机构负责办理报销手续。办理报销手续时，需提交本细则第2条第四款所列的材料。
     六、参合农民患病后在县境外非报销“直通车”医院住院，所发生的医疗费用由患者先自行垫付，出院后，由本人或亲属携带必须材料到县新型农村合作医疗业务经办中心办理报销手续，报销比例按本细则第九条规定执行，报销金额在下月的6日至10日到户口所在地的中心卫生院领取；患者报销时需提交的材料为：
 1、合作医疗证原件和本人身份证。
 2、住院证、转院证明、诊断证明。
 3、完整有效的病历复印件。
 4、住院费用电脑详细清单。
 5、审批备案的相关资料。
     七、参合农民属非单病种在县乡两级医院住院的医疗费用报销设有起付线。参合患者在定点的乡镇卫生院或中心卫生院住院医药费用的报销起付线为80元；在定点县医院住院医药费用报销起付线为250元；在县中医院、县妇幼保健院住院医药费用报销起付线为200元。在市级定点的二级医院住院医药费用报销起付线为300元。
     在市级定点的三级医院和省级定点医院设置起报点，其中在市级定点的三级医院住院医药费用的报销起报点为2500元，省级定点的三级医院住院医疗费用的报销起报点为5000元，省级二级定点医院的起报点为3500元。
     在县境内和市级二级医院住院的患者，符合报销费用若在起付线之下，由患者自己承担支付，合作医疗不予报销。到市级三级和省级医院住院的患者，住院医疗费不满起报点时，参合患者全部自付，合作医疗不予报销。住院医疗费达到起报点以上者，起报点以下及以上符合报销费用全部纳入报销核算范围，执行按比例报销。
     八、在定点的乡镇卫生院或中心卫生院住院后转往上级医疗机构住院治疗时，已经在乡镇卫生院或中心卫生院发生的住院费用，起付线执行80元的标准，对转往上一级医疗机构住院所发生的医疗费用，起付线或起报点按本细则第七条执行，不得累计。报销金额按本细则第九条规定的报销方法计算。
     九、参合农民属非单病种在定点医疗机构住院时：
  (一)患者住院治疗的定点医疗机构等级不同，起付线或起报点也不相同，享受报销的比例亦不相同。具体内容见下表：
 南郑县非单病种报销规定一览表
      医疗机构                起付线或起报点     报销比例 
起   乡镇卫生院、中心卫生院       80元              75% 
付     县医院                     250元             65% 
线    县中医院、县妇保院          200元              65% 
类     市级定点二级医院           300元              50% 
 
起报   市级定点三级医院            2500元            40% 
点类   省级定点三级医院             5000元           40% 
         省级定点二级医院           3500元             40% 
 

  (二)执行起付线的各级定点医疗机构，应以患者住院医疗费的符合报销费用来扣减起付线，然后直接按比例核算。
 （三）省市级设置起报点的定点医院，应以患者住院医疗费来审定是否达到在该院的住院起报点。达到起报点及以上者，计算出住院医疗费中的符合报销费用，直接按比例进入报销核算。在省市级定点医院小儿科（14周岁及以下）患者的起报点按规定的60%执行。
 十、参合农民患病住院三日内经抢救无效死亡，医药总费用未达到起付线或起报点的，均按实际医药总费用的40％予以报销，但最高补偿金额不超过1500元，其余自付。
 十一、参合农民因外伤住院治疗，须持经治医院诊断证明、受伤经过及乡、村两级证明到县合疗办备案。
 十二、对2006年、2007年连续两年参合而未享受住院报销的农民，本年度若住院报销，可将报销比例在原基础上提高5%，增强参合农民互助共济意识。
 十三、对佰元以上的检查、特殊治疗、特殊材料、限制性用药等，必须经患者或家属同意后，由经治医疗机构的经治医师和科主任共同签字审批后方可执行。
 1、经审批后的佰元以上检查，检查结果为阳性的将检查费用的75％纳入报销范围；检查结果为阴性的，将检查费用的30％纳入报销范围。
 2、审批后的限制性用药，原则上使用不得超过药品总费用的30％，超过部分由经治医院承担。限制性用药药费的60％纳入符合报销范围。
 3、患者因病情需要使用的特殊材料，费用在100元以上5000元以下的50％纳入符合报销范围，费用在5000元以上的30％纳入符合报销范围。
 4、癌症病人的放疗、化疗和肾功衰竭病人的透析治疗，将治疗费、药品费和检查费的75％纳入符合报销费用。
 5、专业机构认定的精神病患者，在正规的专科医院接受治疗，医药费的50％作为报销补助金额。
 6、因外伤住院，经审查审批具备合疗报销资格,且住院费达到起付线、起报点者，报销金额=[（住院医疗费-特殊材料费）+特殊材料的符合报销费]×30%，且该伤处年度报销金额最高不超过5000元。
 7、急、危、重症患者输血和其它未明确列出的诊疗项目，其费用的50％纳入符合报销。
 8、入院前三日在该院的门诊检查费，可按相应规定纳入符合报销范围。住院期间因本院不具备条件，经医生同意在它院产生的诊断检查费用，纳入本院住院报销。
 9、2008年7月1日及以后出生的新生儿随母亲参合，住院享受新农合规定的报销补助，报销只包含住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用。
 十四、定点医疗机构要认真履行《管理服务协议》中的各项条款，将人均住院费、药品总费用、限制性药品费用和自费药品费用控制在规定的范围内。对超规定的金额，医院要承担经济责任，做到利益和风险共担。
 十五、县合疗办每年将对各定点医疗机构及开单医务人员进行考核，其开单检查结果阳性率不得低于75％，药品费用不得超出医疗总费用的45％左右，自费药品不得高于药品总费用的10％，限制性用药(包括经审批同意使用的)不能超过药品费用的30％。
 十六、参加新型农村合作医疗的农民，每户每年补助实行最高限额制。参合农民每户每年可报销的最高限额按家庭人口划分为：3人以下(含3人)为1.2万元，4人以上(含4人)为1.5万元，超过最高限额的医药费用自行承担，县合疗办不再支付报销费用。同年度住院报销和特殊慢病补助合计不得突破封顶线。
 十七、各定点医疗机构在接诊住院患者时，要询问是否参加了合作医疗，认真核对患者身份，家庭住址详细登记到镇、村、组，以利于核查患者身份。
 

         注：本文来源于南郑县（南合医办发[2008]15号）文件，解释权归南郑县新农合管委会办公室。