第一条　根据卫生部、财政部和国家医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）和陕西省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》（陕政办发[2008]36号要求，以及陕西省新农合协调小组关于《全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发[2008]3号）精神，为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，推进新农合制度建设。按照“公平、公开、服务、受益”的运行原则和“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的基金管理原则，结合西乡县实际情况，特调整本实施方案。
 第二条　建立新型农村合作医疗制度的指导思想是：认真贯彻落实党中央、国务院和省政府关于建立新型农村合作医疗制度的有关政策精神，坚持“政府组织、卫生主管、部门配合、自愿参与、互助共济、科学管理、民主监督”的原则，兼顾提高受益面和抗风险能力，努力提升农村医疗、预防、保健、康复和健康教育工作质量，提高广大农民的健康水平，有效缓解农民群众“因病致贫、因病返贫”现象。
 第三条　实施新型农村合作医疗制度的总体要求是：
 （一） 把新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作纳入社会经济发展规划，作为农村社会保障体系、全面建设小康社会、建设社会主义新农村和构建和谐社会的重要组成部分，把配套经费、工作经费纳入年度财政预算。
 （二） 坚持政府领导，部门配合，全社会参与支持的工作机制，广泛动员农民群众以户为单位自愿参合。
 （三） 实行以大病住院统筹为主，兼顾门诊慢病，实现互助共济、风险共担，努力扩大受益面、提高受益强度。
 （四） 资金实行乡筹、县管，以收定支、收支平衡，确保可持续运行。

第二章　参合对象及其权利和义务

 第四条　凡户口在本县的农业人口均可参加新农合，政府要帮助农村五保户、特困户、贫困老党员、县级以上劳模、符合补助条件的计划生育家庭夫妻及0—18周岁子女参加新型农村合作医疗。
 第五条　参加新型农村合作医疗者（以下简称“参合者”）享有以下权利：
 （一） 享受规定的医药费用补偿；
 （二） 享受规定的医疗卫生保健服务；
 （三） 监督新型农村合作医疗基金（以下简称“合疗基金”）的管理和使用；
 （四） 对新型农村合作医疗制度提出建议和意见。
 第六条　参合者必须履行以下义务：
 （一） 按时按要求足额缴纳新型农村合作医疗资金；
 （二） 遵守新型农村合作医疗制度的有关规章制度；
 （三） 积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
 （四） 检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合的人和事。

第三章　组织机构及职责

 第七条　县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县管委会”），常务副县长任主任、分管副县长任副主任，其成员由卫生、财政、农业、民政、计划、计生、宣传、广电、扶贫等部门的主要负责同志组成，其主要职责是：
 主持制定新农合实施方案；协调政府有关职能部门履行各自的职责；指导新农合工作；负责落实配套资金；负责合作医疗基金的安全运行；负责落实县级经办中心的机构、编制、人员、经费、办公室场所、办公设施等。
 县新型农村合作医疗管理委员会设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“县合疗办”），独立设置。成立新型农村合作医疗经办中心，与县合疗办实行两块牌子，一套人马，机构设置为具有独立法人资格的正科级全额财政预算事业单位。其主要职责是：在县管委会领导下，负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管委会报告资金的收支使用情况；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息发布及信息管理等工作；协助民政部门对农村医疗救助进行管理。
 第八条　县委成立县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“县监委会”），县委常委、宣传部长任主任，县人大、县政协分管领导任副主任，其成员由纪检、监察、卫生、财政、审计、药监、民政、物价等部门主要负责同志组成。监督委员会下设办公室，办公地点设在县监察局，办公室主任由监察局局长兼任。其主要职责是：在县监委会领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况；督导和处理新农合工作中的不正之风和违规违纪行为。
 第九条　乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡镇管委会”），主任由乡镇长担任，副主任由分管领导担任，其成员由财政、民政、计生、卫生院等单位负责同志和农民代表组成。其主要职责是：组织协调乡镇机关、村两委会共同筹集农民参合资金，宣传新农合政策，动员农民积极参合，对本辖区定点医疗机构实施监管。下设办公室，主任由乡镇分管领导担任。主要职责是：协助乡镇政府做好新型农村合作医疗的组织、协调工作；协助乡镇政府筹集、管理合疗基金；充分利用户藉管理档案资料，对参合农民分村、组、户造册建档；做好宣传、基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；做好在本乡镇卫生院（中心卫生院）住院的参合农民的医药费“直通车”报销工作，并将报销情况在乡镇政府、乡镇卫生院进行公示；做好辖区内的新农合业务咨询工作；做好基金使用情况和分村公示等日常工作。
 第十条　乡镇成立新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“乡镇监委会”），主任由人大负责同志担任，成员由纪检等有关负责同志和农民代表组成。其主要职责是：监督检查乡镇管委会及其经办机构的工作，收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求，监督定点医疗机构合疗政策执行情况。
 第十一条　行政村成立新型农村合作医疗工作小组，组长由村委会主任担任，成员由支委、村委、村民组长、本村卫生室负责人和农民代表等组成。其主要职责是：宣传合疗政策；引导、动员、组织农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民交纳的参合资金，并按时如数上缴乡镇管委会；负责登记核查农民参合档案资料，负责将本村农户享受合作医疗补偿情况纳入村务公开内容并及时予以公示；收集农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议，并及时向乡镇管委会、监委会反馈。

第四章　资金筹集与管理

 第十二条　合作医疗实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
 农民参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
 第十三条　筹资额度
 （一）农民个人每人年筹资不低于10元（2008年暂定10元），以户为单位进行筹资。
 （二）乡村集体经济组织在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。
 （三）中、省、市、县各级财政按参合人数每人每年配套合疗基金80元（中40元、省34元、市、县各3元）。
 第十四条　筹资方式
 （一）凡参加新型农村合作医疗的农民，按每人每年不低于10元标准,以户为单位向户口所在地乡镇政府缴纳合作医疗资金；
 （二）农民自行筹资部分以户为单位每年一次，由乡镇人民政府负责收缴，当年10月底前交清次年全部资金，乡镇管委会办公室负责向参合农户开具由省财政厅统一印制的收款凭证，发给合作医疗证，并在其合作医疗证上注明交款金额和日期并盖章。
 对已参合人员满一个年度后，未继续参合者，其参合待遇自行终止。
 （三）乡镇管委会负责将参合农民缴纳的合作医疗资金集中上缴至县合作医疗专用银行帐户，并分村、组造册列表、建立电子档案，交县合疗办集中管理，并建立健全基金管理规章制度。
 第十五条　合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占挪用。县财政局和县合疗办要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。县审计局要将合疗基金列入年度审计计划。
 第十六条　合作医疗基金实行乡筹县管、总量控制。县合疗办要按照“以收定支、收支平衡”的原则，认真做好合作医疗年度补偿测算工作，防范透支风险，确保安全运行。
 第十七条　农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位填写“西乡县新型农村合作医疗证”，持证选择合作医疗定点医疗机构就诊。
 第十八条　五保户、特困户、贫困老党员、县级以上劳模和符合补助条件的计划生育家庭夫妻及0—18周岁子女等社会扶救对象由民政、财政部门从医疗救助资金、财政专项资金等渠道帮助缴纳本人应缴纳的参合资金。民政部门应履行相应的医疗救助职责。
 第十九条　建立风险基金制度。风险基金的筹集、管理、使用等按照《陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法（试行）（陕财办社[2006]4号）有关规定执行。

第五章　基金分配和使用

 第二十条新农合基金是指通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。2008年，我县的新农合基金分为住院补偿金、风险基金两部分，补偿模式仅为大病统筹补偿。
 第二十一条　新型农村合作医疗基金的使用范围
 住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助，门诊补偿金用于门诊统筹补助。住院补偿金和门诊补偿金分帐管理，互相不能挤占和调剂。
 （一）参合者患病住院的医药费用补助。用药目录以《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》为准(儿科用药由医务人员根据患儿病情需要决定)。
 （二）参合者患特殊的慢性疾病的门诊医疗费用补助。
 （三）符合计划生育政策住院分娩的医疗费用补助。
 （四）符合计划生育政策的新生儿可随参合母亲享受当年新农合各项补偿。
 （五）在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿费用范围。
  住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
 第二十二条  新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，其他应由政府安排资金的公共卫生服务项目不列入新农合基金补偿范围。
 第二十三条  政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后，新农合补助再视群众负担和基金情况确定补助额度。
 第二十四条  起付线和补偿标准。
 （一）大病住院补偿起付线：乡镇定点卫生院（中心卫生院）80元，二级或参照二级管理的定点医院250元，市级二级定点医院设置起付线为300元。
 （二）省、市定点医院改原来的设置起付线为统一设置起报点。省级定点三级医院起报点设置为5000元，省级定点二级医院起报点设置为3500元；市级定点三级医院起报点设置为2500元。纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，具体标准执行省级40%、市三级40%的报销比例直接补偿。
 （三）大病住院补偿标准：以《西乡县新型农村合作医疗基金补偿实施细则（2008版）》为准；
 （四）特殊慢病补偿标准：以《西乡县新型农村合作医疗基金补偿实施细则（2008版）》为准；
 （五）单病种定额补助：以《市、县新型农村合作医疗“单病种”定额付费管理标准》为准；
 （六）住院床位费：乡镇卫生院（中心卫生院）最高8元/日；二级医院每床最高15元/日；三级医院每床最高20元/日；并计入补偿基数按比例核报；
 （七）其他符合报销规定的医疗费用（含院前抢救费，抢救费标准按陕西省医疗服务价格规定执行）。
 第二十五条  特殊慢病非住院定额补偿。“特殊慢病”分为（Ⅰ类、Ⅱ类）和一般门诊慢性病，特殊慢病列入大病统筹范围进行特殊慢病非住院定额补偿。
 （一）特殊慢病Ⅰ类：①尿毒症三期肾透析②白血病
③恶性肿瘤放、化疗
 （二）特殊慢病Ⅱ类：①老年性慢性支气管炎②类风湿性关节炎③糖尿病伴并发症④肝硬化失代偿期
 （三）一般门诊慢病：①高血压Ⅲ期②骨质增生③慢性肾炎
 第二十六条   特殊慢病实行季度凭票定补。特殊慢病Ⅰ类补偿定额设定为1500元；特殊慢病Ⅱ类补偿定额设定为800元；一般门诊慢病补偿定额设定为500元；参合农民同年度特殊慢病非住院定额补助后，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的非住院定额补助。同年度住院补偿和特殊慢病非住院定额补偿合计不得突破年个人封顶线。一般门诊慢病定补执行截止2008年12月31日。
 第二十七条　不予报销费用的范围：
 按照汉合疗办发[2008]10号文件《关于印发汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）的通知》执行。
 第二十八条　每年大病住院医疗费实行最高补助限额：参合者个人最高补助限额为10000元，家庭最高补助限额为15000元。对达到封顶线的家庭，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过民政贫困医疗救助政策辅助。

第六章　结算办法

 第二十九条　住院实行“统筹帐户，医院核报，统一结算，便民利民”的原则，对医疗费的报销实行全县和省、市定点医疗机构“直通车”制度，即“在哪里看病，在哪里报销；当天出院，当天报销”。各定点医疗机构要实行微机网络化管理，确定专人办理核算报帐业务。
 （一）参合者在各级定点医疗机构就诊住院，医疗费报销部分由接诊单位垫资付给参合患者，并按月到县合疗办核销。对不属于新型农村合作医疗补偿范围的费用，一律不予补偿。
 （二） 各定点医疗机构每月21日—25日将病人或病人家属签字的费用清单和住院发票、住院证明、合作医疗证复印件、户口薄复印件、住院病历以及住院病人结算单、汇总表（分娩的报计划生育证明复印件）等归类上报到县合疗办。
 （三） 在市二级和县级新农合管理机构确定并管理的二级定点医院及一级定点医疗机构在执行住院补偿时，按分级分段累加形式，按比例进行补偿。
 （四） 在省二、三级和市三级定点医院住院的参合患者，属单病种管理的患者入院只付自付部分；属非单病种管理的患者出院时按规定直接补助，暂由定点医院垫付新农合补助；属合疗补助的部分由各省、市级定点医院与县合疗办直接结算。
 （五） 在外打工及外出急诊病人在未执行报销“直通车”的医疗机构住院治疗，住院期间需向户籍所在地乡镇合疗办报告备案。出院后10个工作日内由病人或家属向户籍所在地乡镇定点医疗机构报送核报住院资料。报销按照所住医院级别参照定点医院级别、补偿标准适当降低一定比例执行。
 （六） 县合疗办对定点医疗机构报送来的材料，逐一进行医疗费用审查、后报送县财政部门进行费用金额审核，按月结算补偿费用。
 第三十条　参合病人住院费用补偿实行“三级公示制度”：首先由县合疗办按期将获补偿的参合对象名单及补偿金额反馈到乡镇管委会，在乡镇政府公示；乡镇管委会通知到村、组，由村、组张榜公示；各定点医疗机构，定期对本院参合住院患者情况进行公示。

第七章　医疗费用的管理

 第三十一条　住院医疗补助的形式和方法：
 大病统筹补偿采用单病种定额付费模式和按比例报销两种办法，门诊统筹补偿采用总额包干、预付使用、取整结算、就诊直补的办法，任何一种补偿办法全省统一采用直通车报销方式。
 （一）单病种定额包干补助；
 （二）非单病种补助，根据医疗费用金额分段按比例补助；
 （三）省、市级定点医院执行报销“直通车”办法不再设置报销分段，按统一报销比例执行。
 第三十二条　农民患有规定的特殊慢性病的门诊治疗费用每年定额补助，在年度内每季度补偿一次，实行年审制度。
 第三十三条　属非单病种住院治疗的，医院要严格控制住院每日费用；出院带药不得超过3日剂量，特殊情况不超过7日剂量，每日药费不得超过25元。
 第三十四条　参合农民住院确因病情需要所必须的特殊材料费纳入总费用，按规定比例进行补偿。
 CT、MRI（核磁共振）等特殊检查由县合疗办每月考核医院检查阳性率，CT检查阳性率≥75％，MRI检查阳性率≥75％，阳性率每下降一个百分点，扣减该项检查月补偿费用总额的2.5％。妇女住院分娩剖宫产率≤20%，剖宫产率每超过一个百分点从本月补偿总金额中扣减2%。

第八章　医疗服务

 第三十五条　实行定点医疗机构制度。参合农民住院须持《合作医疗证》、户口薄，自主选择定点医疗机构办理住院手续。对定点医疗机构的管理按照《西乡县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》执行。
 参合患者在定点医疗机构住院：在省级三级定点医院次均费用不超过8500元；省级二级定点医院，市级三级定点医院次均费用不超过5500元；市级二级定点医院次均费用不超过3000元；县级二级定点医院次均费用不超过2500元；乡镇卫生院（中心卫生院）次均费用不超过1500元；药品费用占住院总费用的比例：乡镇卫生院（中心卫生院）不超过60％；二级医院不超过45％；三级医院不超过38％。患者住院期间的自费药品的比例不超过药品总费用的10％。大型医疗设备检查阳性率不低于75％。
 第三十六条　结核病门诊治疗，按卫生部《结核病归口管理办法》在县疾控中心就诊。需住院治疗的按标准补助。
 第三十七条　县合疗办与确定并管理的定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、权利、义务和违约处理规定。
 各定点医疗机构必须严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查，合理用药，合理治疗。要改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，保证医疗安全，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。
 第三十八条　信息管理
 建立县、乡镇、村三级信息网络和统计报告制度。信息管理的主要任务是收集、整理、传递、储存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。
 （一） 县合疗办负责对各定点医疗机构报送的合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向省、市合疗办、县新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决合作医疗运行中存在的问题，并将信息反馈到基层。
 （二） 乡镇、村负责对本辖区合作医疗信息的收集、汇总、统计、建立电子档案、公示、分析等，并积极开展调查研究发现、解决工作存在的问题和矛盾。乡镇合疗办定期向县合疗办上报各类信息、报表、资料， 同时将县合疗办反馈的信息及时向群众公示。
 （三） 各定点医疗机构要确定信息员，负责将群众意见、建议及有关报表、资料定期向县合疗办报送，并将县合疗办反馈的信息及时向群众公示。

第九章　监督、评价与指导

 第三十九条　县管委会每半年至少召开一次合作医疗管理专题会议，研究解决工作中的具体问题和困难。乡镇管委会每年要分村公示医疗收支情况，以接受农民的监督和查询。
 县管委会和监委会要定期或不定期对乡镇管委会、定点医疗机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。县管委会每年应向县委、人大、政协专题报告工作一次。
 县管委会成立专家技术组，负责有关投诉、举报和存疑病案的核查。设立投诉举报电话，提供咨询服务，及时处理投诉与举报，定期或不定期向全县公布合作医疗有关信息。
 第四十条　县监委会要充分发挥社会力量，参与监督，建立合作医疗基金定期审计制度，坚持每年对合疗基金收支与管理情况进行审计。县合疗办对合疗基金使用情况每年要向社会公布。
 第四十一条　县合疗办对乡镇人民政府及定点医疗机构实行年终综合评价制度。
 （一） 对乡镇人民政府的评价指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；社会各界（包括农村、医务人员、各级政府工作人员等）对新农合政策知晓率情况和满意程度，基金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解“因病致贫、因病返贫”情况；各项规章制度执行情况；参合农民对经办机构、定点医疗机构的反映；适时举办新农合培训班。
 （二）对定点医疗机构的评价指标主要内容为：经办人员政策掌握熟悉情况；医护人员对就医患者床头床尾一对一的宣传落实情况；各项规章制度执行情况；参合住院农民对医疗服务、经办人员服务满意情况；为参合患者住院提供便民措施情况； 执行报销“直通车”情况；住院患者次均费用，日均费用，药费占总费用的比例是否超比例，次、日均费用与去年同期比较是上升还是下降；住院总费用中，自费药费是否控制在10%以内；参合农民次均住院费用是否高于非农合住院患者次均费用；大型检查阳性率是否在75%以上；病历书写规范情况；单病种定额付费执行情况。
 

第十章　 工作经费

 第四十二条　县财政每年按照有关规定安排合作医疗专项工作经费，保证新农合工作的开展和正常运行。

第十一章　考核与奖惩

 第四十三条　县政府将新农合工作纳入对县、乡镇和相关部门的目标责任考核内容进行年度考核。对推行合作医疗工作成效显著的，予以表彰奖励；对工作不力的乡镇和部门进行处罚。
 第四十四条　合作医疗补偿必须严格按规定执行，坚决杜绝补偿中的不正之风。任何个人医药费都不得超范围超比例补偿。对定点医疗机构在医疗服务中存在超范围超标准用药、虚开发票等变相套取合疗基金的违法违纪行为，由监察机关与卫生行政管理部门对单位负责人进行严肃处理。对参合农民弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗证》等不正当行为，取消其当年参合资格。对违规情况严重、构成犯罪的单位负责人及参合当事人，移送司法机关追究法律责任。

第十二章　附则

 第四十五条　本方案由西乡县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
 第四十六条　本方案自2008年7月1日起执行。