第六条  农合患者在定点医疗机构住院的，需持《镇巴县新型农村合作医疗证》（以下简称合疗证）、农合患者本人《身份证》、（当年随母享受的新生儿须提供出生医学证明）到就诊医院的合作医疗管理科办理审核、入院及出院报销手续。无《身份证》的持《合疗证》、户口簿及村委证明到就诊医院的合作医疗管理科办理上述手续。
 第七条  在县外非定点合法医院住院的出院后三月内由患者本人或其家属持《合疗证》、患者身份证明、住院费用结算收据或发票、住院病历复印件、住院费用清单或处方到户口所在地的定点医疗机构办理报销手续（泾洋镇、陈家滩乡的到县医院、县中医院办理报销手续）。
 第八条  农合患者因病住院的费用补助实行“直通车”的报销方式，在定点医疗机构住院的单病种入院时，只交纳个人额定的自付部分及经患者或家属申请的特需服务费（超标准的床位费、空调费、取暖费、代请专家费等），有救护车费或院前急救费的由患者自付，其补助部分由医疗机构先垫付然后按月到县经办中心报帐；
 第九条  在定点医疗机构住院的非单病种住院期间的全部医疗费用由患者先自己垫付，出院时由经治医疗机构按规定报销比例给予报销，其报销部分由医疗机构按月到县经办中心报帐。
 第十条　定点医疗机构到县合疗办报帐时，须提供的报帐资料为：患者个案资料、住院报销申报审批花名表一式两联、月报表一联，花名表与月报表均必须加盖报帐单位行政公章。
 第十一条　患者的个案资料分定点医疗机构和非定点医疗机构两类。
 （一）在定点医疗机构住院的需提供的个案资料
 1、镇巴县新型农村合作医疗住院患者报销个案审核（审批表），加盖定点医疗机构行政公章或合疗科公章，家庭住址要按乡镇、村、组填写，有电话的应尽量填写。
 2、合疗证复印件，加盖报销单位行政公章和合疗科公章或复印专用章。
 合疗证需复印的内容为：①首页，即户主所在页；②家庭人员参加合作医疗名单；③缴费情况所在页；④住院医疗费用报销情况页（必须将本次报销情况填写后再复印）；⑤家庭人员参合情况有增加或减少的需复印家庭人员变动登记。
 3、身份证或户口簿复印件，加盖报销单位行政公章或合疗科公章或复印专用章。
 户口簿需复印的内容为：①户主所在首页；②患者所在的常住人口登记卡。
 4、住院医疗费用结算收据报销联原件（即红联），确因加入商业保险或其它原因不能提供报销联原件的：实行计算机收费的可以提供医保附联原件，并注明原因、加盖收费专用章或住院处专用章；手工票据可以提供第一联原件（即住院处存联），加盖财务专用章。
 5、非单病种患者需提供住院费用明细清单(单病种患者不需提供住院费用明细清单）。
 6、计算机收费的需提供药品明细清单，检查、治疗费用明细清单。
 (7)合疗专用处方复写的第二联。
 (8)与生育有关的需提供合法生育证明。
 (9)住院病案原件（审后退回）。
 (10)新型农村合作医疗规定的有关其它证明材料或审批单（五保户提供五保证复印件，无身份证的提供村委证明、学生提供学生证、参合特困人口提供持特困人口证明、丧失劳动力的残疾人提供残疾证）。
 （11）五保户门诊治疗补助需提供户口薄、《合疗证》、五保证复印件及门诊发票。
 （12）五保户住院治疗及门诊治疗补助个案由县新农合经办中心审核存档，民政补助部分的个案资料及花名由县新农合经办中心审核后送镇巴县民政局审核并做为拨付凭证。
 （二）在县外非定点医疗机构住院的需提供的个案资料：
 1、镇巴县新型农村合作医疗住院患者报销个案审核（审批）表，详细填写经治医院名称、级别、报销单位名称，加盖报销单位行政公章或合疗科公章。
 2、合疗证复印件，加盖报销单位行政公章或合疗科公章或复印专用章。合疗证需复印的内容与在定点医疗机构住院的一致。
 3、身份证或户口簿复印件，加盖报销单位行政公章和合疗科公章，户口簿需复印的内容与在定点医疗机构住院的一致。
 4、病案复印件(病案首页、出院记录、住院病历、医嘱)，复印件上必须加盖经治医院能证明复印件属实情况的印章。
 5、住院医疗费用结算收据报销联（即红联）或发票原件，收据上应有经治医院所在的省级财政部门监制章，发票应有税务部门监制章，确因加入商业保险或其它原因不能提供原件的，可以提供住院结算收据报销联复印件或发票复印件，但必须有经治医院在复印件上盖章，报销单位要在该复印件上注明不能提供原件的原因。
 6、计算机收费的提供住院医疗费用明细清单。
 7、与生育有关的需提供合法的生育证明。
 8、其它证明材料或规定需要提供的其它资料。
 第十二条　定点医疗机构每月的起、止帐时段为上月的21日至当月的20日，当月25日前将病历及报帐资料报送县合作医疗经办中心待审。县合作医疗经办中心应在次月15日前将各定点医疗机构的报帐资料审核汇总结束。凡不能按规定时间提供报销资料的，由县合疗经办中心按《定点医疗机构服务协议》有关条款予以处罚。
 

第三章　　住院补助标准

 第十三条  按户封顶：按户每年补助封顶线为1.5万元。
 第十四条　按照费用管理形式将住院农合患者所患疾病分为单病种、非单病种两类，单病种的界定以病史、体征、辅助检查所支持的主要诊断及本次住院所治疗的主要问题为判断依据，以病历中诊断排序为参考。
 第十五条在定点医疗机构住院的单病种按汉中市单病种定额付费用管理标准（2008版）执行（正常分娩、异常分娩、剖宫产除外），《汉中市新型农村合作医疗单病种定额付费管理标准》见附件1，《汉中市新型农村合作医疗单病种服务纲要（暂行）》见附件2。
 在定点医疗机构住院的单病种实行总费用定额包干、定额补助、定额自付，确因患者需要，经患者或其家属主动书面申请的特需服务项目可不受包干限额控制，其费用由患者承担。
 第十六条　同一部位或系统出现不同的单病种，可以一次性手术治疗的，按主要单病种包干限额加次要单病种包干限额的30%包干，增加的部分自付60%，报销40%。
 第十七条　在不同部位或不同系统出现的两个单病种，不能在同一麻醉方式下手术或不能一次性治疗而需要依次治疗的，按主要单病种包干限额加次要单病种包干限额的80%包干，增加的部分自付60%、报销40%。可以在同一麻醉方式下一次性治疗的，按主要单病种定额包干限额加次要单病种包干限额的70%包干，增加的部分自付60%，报销各40%。
 第十八条　单病种有并发症、合并症以及不同临床分型、病理分型的单病种病例，一律按该单病种定额包干标准处理。
 第十九条  单病种确因病情需要输血治疗的，其输血前五项检查费、配血费、血费由患者自付。
 第二十条　单病种在治疗中途转院的，其转院前的费用报销按非单病种计算。
 第二十一条 非单病种报销比例为：省、市三级定点医院40%，二级定点医院45%，一级定点医院50% 、县外非定点医院住院30%。
 第二十二条  五保户非住院治疗费用全年在1000元以内，由合疗办、民政局各付50%；住院治疗全年在5000元以内、精神病患者住院在3000元以内，由合疗办、民政局各付50%。超出部分在相应补助的标准上，补助比例可提高10%。
 第二十三条  参合特困人口、丧失劳动力的残疾人住院，自付部分确有困难的，由本人申请，当地乡镇政府签注意见，报县合疗办同意，报销比例可提高10%，特困人口不超过当年本乡镇参合总人口的1‰ 。下余部分由本人申请，当地乡镇政府按有关程序申请民政部门进行医疗救助。
 第二十四条　在县外非定点医院住院的单病种，按单病种标准报销。
 第二十五条　非单病种起付线及起报点。
 （一） 起付线：一级医院（乡镇卫生院、中心卫生院）为80元，二级医院为300元。
 （二） 起报点：省级定点医院三级为5000元、省级二级医院为3500元，市级定点医院三级为2500元。。
 （三）省、市定点医院住院费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；达到起报点及以上者，起报点以下及以上可纳入报销范围的费用全部纳入报销核算范围，执行按比例报销，起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。
 （四）、小儿科（14周岁以下）患者，在省、市级定点医院起报点按上述规定的60%计算。
 第二十六条  报销形式。
 市、县级定点医院执行报销“直通车”，属单病种管理的患者入院支付自负部分，属非单病种管理的患者出院时按规定比例直接补助，补助部分由定点医院垫付，定期与县合疗办结算。
 第二十七条　非单病种补助的项目包括：
 （一）在定点医疗机构就诊住院的，符合规定的药品费、辅助检查费、手术费、材料费、普通床位费、治疗费、输血费、计划内生育（即有合法生育证明）但因全身疾病须终止妊娠的费用，中医及民族诊疗费。
 （二）县外非定点医院住院的药品费不受《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〔2005年版〕》。
 （三）确因病情需要使用特殊材料的，其费用的70%作为符合规定的费用按比例报销。
 （四）住院期间确因病情需要且限于本院条件需到外院进行的有针对性的必要检查费，但必须有医嘱、报告单及合法收费收据。
 （五）重大特殊情况，按管理权限及会议决定、特殊处理。
 第二十八条　非单病种不予补助的项目：
 （一）超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〔2005年版〕》范围的药品费（限于定点医院的非单病种，县外非定点医院住院的不受此限制）、违反价格主管部门政策规定的收费。
 （二）《汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）》规定的内容。
 第二十九条  新生儿费用不予报销的项目。
 新生儿费用在镇巴县农村孕产妇免费住院分娩补助项目服务包以内的费用不予补助。生活（奶粉、尿不湿等）及生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带保存、胎毛纪念品等），和预防保健类的其它费用。

第四章　　基本用药目录

 第三十条　各定点医疗机构非单病种的治疗与管理及五保户门诊治疗，基本用药目录按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〔2005年版〕》执行。
 第三十一条　定点医疗机构在诊治过程中要尽量使用目录内药品，确因病情需要而使用目录外药品（以下简称自费药品）的，其自费药品费用由患者全额承担，不予报销。使用自费药品必须由经治医师填写自费药品告知书并征得患者同意签字，再由科主任审批后方可使用，以单个病人本次住院为核算单元，自费药品占药品总费用比例不得高于10%，超过部分将从医疗机构报销额中扣除。
 第三十二条　《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〔2005年版〕》中所列药品均是单个品种，不是一个类族，凡未列入本药品目录中的包括目录内药品的衍生物、有目录内药品成分的复合物或与目录内规定的剂型、包装、规格、所限零售价格、所限用途不符的药品均一律视为自费药品。
 第三十三条　为确保用药合理、安全，实行麻醉药品2小时内限价管理，全麻插管最高限价300元，全麻不插管最高限价230元，硬外或腰麻最高限价130元，臂丛麻醉最高限价100元，麻醉延时所需药品且属目录内药品在限额外据实收取。
 第三十四条　各定点医疗机构在使用目录内药品时，医嘱、处方、清单上的药品名称均应与目录内的药品名称相一致，不得随意使用其它别名，否则一律按自费药品处置。
 

第五章   定点医疗机构管理

 第三十五条　定点医院的选择和管理。
 省级合疗办确定的省级新农合定点医院，由省合疗办与定点医院签署协议，全省范围内通用。市合疗办确定的市级新农合定点医院，由市级合疗办与之签署协议，全市范围内通用。县合疗办确定的定点医院，由县合疗办与之签署协议管理。
 第三十六条　定点医疗机构确定的基本原则是：资质合法，方便参合者就医，服从管理，有能力并乐意为参合者提供基本的医疗保健服务。
 第三十七条　取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请新型农村合作医疗定点医疗机构：
（一）乡镇卫生院、中心卫生院；
（二）县医院、县中医院、县妇幼保健站；
（三）县内社会医疗机构；
（四）县外三级以上医院或符合条件的专科医院。
第三十八条　定点医疗机构须达到以下要求：
 （一）符合区域医疗机构设置规划；
 （二）达到一级以上医疗机构基本标准；
 1、有宽敞明亮、安全实用的病房、床单元病房使用面积不少于4.5平方米，床单元设施达到一级及以上医院标准；
 2、有相应类别的执业医师、执业护士等专业技术人员和执业技能；
 3、有与业务开展相适应的放射、化验、B超、心电图等检查设备和技能；
 4、有达到标准的手术室、消毒供应室和分娩室（产房）；
 5、有能力和条件建立完整的医疗文件资料；
 （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗管理制度。
 （四）严格执行价格政策。
 （五）严格执行新型农村合作医疗的有关规定，并成立新型农村合作医疗管理科，建立与之相适应的内部管理制度。
 第三十九条　愿意承担新型农村合作医疗的医疗机构，须向县新型农村合作管理委员会办公室提出申请，并提供以下材料：
 （一）镇巴县新型农村合作医疗定点医疗机构申请；
 （二）医疗机构执业许可证副本；
 （三）1000元以上医疗仪器设备清单；
 （四）住院设施及条件的详细情况；
 （五）医疗机构从业人员的资质证明。
 第四十条　县新型农村合作医疗管理委员会办公室根据医疗机构的申请及提供的材料对医疗机构进行现场审查，审查合格的报县新型农村合作医疗管理委员会审批，并向社会公布。
 第四十一条　定点医疗机构必须与县新型农村合作医疗经办中心签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
 第四十二条　定点医疗机构的主要职责是：
 （一）认真执行和宣传新型农村合作医疗政策、规定和制度；
 （二）领导、组织本单位职工贯彻落实新型农村合作医疗的各项规定，制定本单位的管理办法；
 （三）监督、检查本单位职工对新型农村合作医疗政策、规定、制度的执行情况，核对住院患者的有关证件；
 （四）接受县新型农村合作医疗经办中心的指导、监督和检查，协调处理新型农村合作医疗工作中的有关问题；
 （五）为农合患者提供质优价廉、方便快捷、安全可靠的医疗服务；
 （六）整理核销资料，定期到县新型农村合作医疗经办中心办理结算手续。
 第四十三条　定点医疗机构须设置新型农村合作医疗宣传专栏。宣传内容包括：
 （一）镇巴县新型农村合作医疗实施办法；
 （二）镇巴县新型农村合作医疗单病种定额包干补助标准；
 （三）镇巴县新型农村合作医疗非单病种住院医疗费用补助标准；
 （四）镇巴县新型农村合作医疗就医补助程序；
 （五）农合患者受益者补助情况公示。
 第四十四条　定点医疗机构须严格执行收费标准，并张榜公布，接受有关部门、社会团体和参加新型农村合作医疗者的监督，不得巧立名目收费、超标准收费、分解收费项目及搭车收费等乱收费。
 第四十五条　定点医疗机构必须严格执行各项技术操作规程和诊疗规范，按有关规定要求规范书写、按时完成各种医疗文书，切实加强内部管理，努力改善服务态度，不断提高医疗质量。
 第四十六条　定点医疗机构及医务人员必须严格执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〔2005年版〕》，要合理检查，合理用药，规范治疗。对规定要进行审批的项目必须覆行审批手续。
 第四十七条　定点医疗机构应将《单病种服务纲要》发放、告知患者并由患者签字。定点医疗机构和农合住院患者应结合医学需要及疾病诊疗规范准确执行《镇巴县单病种服务纲要》，做到“提供服务不短斤少两，接受服务不过度消费”。
 第四十八条　自费药品告知书、患者特需服务申请单，及其它要求审批的项目审批单等资料一并作为病案资料装入病历资料档案。
 第四十九条　参加新型农村合作医疗者就医不受地域限制，可自主选择县境内任何定点医疗机构和县境外任何合法的医疗机构就诊，定点医疗机构不得对参合患者选择就诊医院、医生设置障碍。
 第五十条　严禁定点医疗机构及医务人员弄虚作假、出具假证明、编制假病历、出具假票据等恶意套取合作医疗基金，违者一经查实，除如数追回合作医疗基金外，并按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，报请有关部门依法对单位和直接责任人进行处理。
 第五十一条　定点医疗机构及医务人员在收治患者时，必须严格住院标准，并核对有关证件，杜绝没有参加新型农村合作医疗的患者冒名住院。对因工作不负责任而造成患者冒名住院导致的一切经济损失由该医疗机构承担。
 第五十二条　对在新型农村合作医疗实施和管理中做出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励；对违反规定的定点医疗机构视情节轻重，给予限期改正、通报批评、经济处罚、直至取消定点医疗机构资格，情节严重的，还要追究单位领导责任。
 第五十三条　定点医疗机构实行动态管理，每年评审一次。
 第五十四条　定点医疗机构必须将农合患者住院期间所发生的一切费用全部进入住院系统管理，实行“交付押金→记帐→一日清单制”，严禁出现游离于住院费用管理之外的费用，如在记帐以外以门诊付费方式交费或直接向医务人员或科室（非收费室）交纳现金。
 第五十五条　定点医疗机构要严格控制住院每日费用，住院期间一次处方用量原则上不得超过3日量，特殊情况不得超过7日，不得出现前次所开药品尚未用完又第二次重复开取相同药品；出院带药不得超过3日量，特殊情况不得超过7日量，每日不超过25元。
 第五十六条　定点医疗机构在收治农合患者时要本着为民服务、为民负责的态度，严把安全、质量关，要按核定的执业范围及手术分级管理制度收治病人和开展手术；医疗机构内部各科室、各执业医师应按照自己的功能职责和执业范围收治住院病人。
 第五十七条　定点医疗机构要从严控制人均床日费用和人均住院总费用、药品费用、剖宫产率，要科学合理使用大型设备检查及检验项目，不得滥检查、滥化验。非单病种住院药品费用占住院总费用的比例每季、按一个定点医疗机构计：三级医院≤38%，二级医院≤45%，中心卫生院≤55%，乡镇卫生院≤65%；大型设备检查阳性率每季、按一个定点医疗机构计：二、三级医院CT、彩超、MRI检查阳性率≥75%。
 第五十八条  定点医疗机构乙类药使用每季、按一个定点医疗机构计算：市级≤45%、县级≤40%、乡级≤30%。
 第五十九条  定点医疗机构非单病种人均住院费用限额管理，按照省、市要求，每季、按一个定点医疗机构计算：县医院、县中医院≤2200元；县妇保站、中心卫生院（杨家河除外）、县计生服务站≤980元；一类乡镇卫生院（巴庙、盐场、长岭、赤南、平安、仁村、杨家河、巴山、黎坝）≤800元；二类乡镇卫生院（田坝、麻柳滩、大池、永乐、三溪）≤650元。县内定点社会医疗机构≤400元。
 第六十条  各定点医疗机构要将农合患者住院费用报销情况在醒目位置实行滚动公示。

第六章     特殊慢病非住院定额补助

 第六十一条  特殊慢病列入大病统筹范围，分类实行年度凭票定额补助。
 第六十二条  特殊慢病病种及分类。
 （一）、特殊慢病Ⅰ类
 （1）、尿毒症三期肾透析
 （2）、恶性肿瘤放、化疗
 （3）、各类器官移植后用药
 （4）、白血病
 （二）、特殊慢病Ⅱ类
 （1）、心脑血管疾病（各种心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩）
 （2）、精神病
 第六十三条  特殊慢病定额补助标准
 特殊慢病Ⅰ类补助为3500元，Ⅱ类补助为1000元。
 第六十四条  认定程序：持本人申请、村委证明、二级以上医院诊断证明、合疗证、身份证明，门诊病历或住院病历复印件（住院患者提供病历首页、出院记录、相关检查报告单复印件须加盖医院公章），X线、CT、MRI检查除报告单外须提供像片。由定点医疗机构审核申报，经县合疗办在乡、村两级公示后认定，填发特殊慢病定额补助医疗证。
 第六十五条  特殊慢病报销时间为审批当年的11月1日至29日到指定代管医疗机构办理报销手续。
 第六十六条  特殊慢病补助报帐需提供特殊慢病医疗证、合疗证复印件、门诊发票、特殊慢病补助花名册总表。
 第六十七条  年审：特殊慢性病治疗实行年审制，每年3月前由患者持《合疗证》、《慢性病门诊治疗医疗证》、门诊病历，到指定代管医疗机构由相关专业的执业医师复检，经复检确需继续门诊治疗的再由主诊医师签注意见后，由指定医疗机构统一到县新型农村合作医疗经办中心办理年审手续。
 第六十八条  注销：患者因迁出、未交纳合疗基金或死亡的，应及时到指定代管医疗机构办理注销手续，注销时由医疗机构将《慢性病门诊治疗医疗证》收交县新型农村合作医疗经办中心。

第七章   其  它

 第六十九条  住院分娩。
 （一）定点医疗机构及县外非定点医疗机构住院分娩一律按单病种定额包干补助，多胎补助标准与单胎相同。
 （二）单病种定额：参照镇巴县住院分娩免费补助项目执行（一级医疗机构正常产500元，二级医疗机构800元，剖宫产2500元）。
 （三）定额补助标准：正常产（一、二级医疗机构补助350元）；剖宫产补助1100元。
 （四）住院分娩服务项目及剖宫产率参照执行镇巴县农村孕产妇免费住院补助项目实施办法中的标准。
 第七十条  新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。
 （一）新生儿可随参合母亲享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须跟随家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补助。
 （二）新生儿随参合母亲享受新农合住院及门诊补助与参合母亲分别结算。
 第七十一条  住院补助、门诊补助、特殊慢病定额补助、新生儿随参合母亲享受的各项补助一律列入家庭封顶线之内。
 第七十二条  在县外打工就医患者，在住院期间应向县新型农村合作医疗经办中心备案。
 第七十三条  住院前检查费用。非单病种在同一定点医院住院的门诊诊断检查费用可纳入本院住院补助范围。
 第七十四条  申请民政医疗救助的患者，由医疗机构提供发票（原件）、诊断证明、合疗补助三联单（患者联）、出院证。
 第七十五条  原方案设定的13种慢性病审批至2008年6月30日止，从7月1日起原方案设定的13种慢性病变为门诊统筹补助。
 第七十六条  原方案已审批的慢性病，按审批标准补助。
 第七十七条  参合患者在本县定点医疗机构住院，患者本人因特殊原因不能“直通车”报销的，可在出院后一个月内到经治医院报销，过期不予报销；在县外非定点医院住院的参合患者出院后三个月内持完整的报帐资料到户口所在地报销，过期不予报销。

第八章   附则

 第七十八条  本《办法》由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
 第七十九条  本办法从2008年7月1日起开始执行。