勉县新型农村合作医疗管理办法实施细则(2008版)

   依据《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕合疗组办发[2008]3号)及《勉县新型农村合作医疗实施管理办法》，结合勉县实际，制定本《细则》。
 一、补偿模式
    1、根据上级文件精神，新农合补偿模式为大病统筹补偿和门诊统筹补偿，不再设计其他补偿模式。勉县2008年暂不设定门诊补偿。参合农民《合作医疗证》上累计的家庭帐户余额，作为家庭健康储备金，家庭成员住院时作为自付部分由医院现场减免。
 2、大病统筹补偿采用单病种定额付费和非单病种按比例报销两种模式，所有定点医疗机构均采用直通车报销方式，单病种定额付费模式相关标准另文下发。
 二、非单病种报销方式
 (一)县内定点医疗机构住院报销(县内非定点医疗机构住院不得报销)
 1、起付线:县合疗办确定并管理的二级甲等综合医院起付线为250元，其他二级医院(含未评定等级但按照二级管理的医院，执行二级医院收费标准的医院)起付线为200元，一级定点医疗机构(含未评定等级但按照一级管理的医院、执行一级医院收费标准的医院)为80元。
 2、报销比例：二级定点医疗机构报销比例为纳入可报销范围的费用(总医药费用减去起付线及自费部分)×55%；一级医疗机构报销比例为纳入可报销范围的费用(总医药费用减去起付线及自费部分)×65%。
 (二)省市定点医疗机构住院报销
 1、起报点：省级新农合定点医院和我市辖区内的两所三级医院不设起付线，设起报点。纳入可报销范围的费用(除去《汉中市新农合不予报销费用的项目的暂行规定》及自费药品、特殊材料费自费部分等自费费用)不满起报点的，不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点以上者，起报点以下及以上可报销的费用全部纳入报销范围按比例报销。省级三级定点医院起报点5000元，省级二级医院起报点3500元。市级三级定点医院起报点2500元。小儿科(14周岁及以下)患者，按上述60%执行。
 2、报销比例：省级为纳入可报销范围医疗费用×40%，市级三级医院为纳入可报销范围医疗费用×40%。
 3、市内、县外二级甲等综合医院设起付线300元，其他二级医院(含未评定等级但按照二级管理的医院、执行二级医院收费标准的医院)起付线为250元，报销比例均为50%。
 (三)县境外非定点医疗机构报销
 外出打工及外出急诊病人住院治疗需要在入院后一周内向县合疗经办中心备案。本县境内患者确需转到县境外非定点医疗机构的，转院前到县合作医疗经办中心备案同意后方可享受报销。出院后3月内(逾期不予报销)凭外出务工证或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人回县合疗经办中心办理补偿手续，在指定地点领取补助。起报点、起付线按照所住医院等级比照陕西省内同级医院执行，补偿比例按照所住医院等级比照同级别定点医院同比降低5%执行。
 (四)费用控制相关规定
 1、坚持非单病种住院患者使用乙类药品、大型检查、特殊治疗、使用特殊材料审批制度，并在报解资料中出具全县统一监制的审批单。特殊治疗、使用特殊材料的审批权设置在县合疗办，核销时遵照：经审批使用的特殊材料或特殊治疗费用在6000元以下的按70%纳入报销计算范围，在6000元以上的按50%纳入报销计算范围；大型检查和使用乙类药品的审批权设置在定点医疗机构，经患者和医疗机构签字同意后使用，具体审批程序由各定点医疗机构自行制定。对确系抢救病人需要进行特殊检查或治疗的，可先行检查或治疗，但需在3日内按上述规定补办审批手续。大型检查经审批后，检查结果为阳性的，将检查费用的80%纳入报销计算范围，检查结果为阴性的，将检查费用的40%纳入报销计算范围；年终考核时，医疗机构及开单医务人员的开单检查结果阳性率不得低于60%。大型检查指百元以上(含百元)的检查，特殊治疗、特殊材料指：非单病种住院患者需安装人工器官、透析、体外碎石等一次性非常规手术治疗费在300元以上的，具体为：
 (1)体外震波碎石与高压氧治疗。
 (2)心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官，体内置放材料、特殊内固定材料。
 (3)省物价部门规定的可行单独收费的一次性医用材料。
 (4)血液透析，腹膜透析。
 (5)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
 (6) 射频消融、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗和介入治疗等项目。
 (7)县新型农村合作医疗办公室规定的价格昂贵的医疗仪器与设施的检查、诊疗项目和医用材料。
 2、药品目录暂执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005版)》。参合患者药品使用必须遵循陕卫医发[2004]247号《陕西省抗菌药物合理使用指导原则》等相关行业规定标准。药品相关比例指标以每所医疗机构一个自然月为统计周期。住院患者药品费用支出占医疗总费用的比例：一级医疗机构控制在60%以下，二级医疗机构控制在45%以下，三级医疗机构控制在40%以下；乙类药品费用勉县医院控制在医药总费用的16%以下，其他定点医疗机构控制在医药总费用的13%以下(勉县境外住院患者仍以单病例控制，不超过医药总费用的30%的乙类药品纳入可报销医疗费用)；经协商患者同意使用的自费药品(《用药目录》以外的药品，患者全额自费)不能超过药品总费用的10%。突破比例的，县业务经办中心拨款时将超过部分药品费用扣除；所有住院定点医疗机构非单病种住院病例在报解时必须提供药品费用分类比例。
 3、癌症病人的放、化疗和肾功能衰竭病人的透析治疗，将其特殊治疗费和药品费的75%纳入报销费用范围。
 4、在县境内住院治疗患者，需到上一级医疗机构（包括县境外）门诊检查或门诊治疗的，需到县合疗办办理审批手续，同意后其检查或诊疗费用纳入县境内住院医疗机构住院费用按相关规定予以报销。在同一医院门诊检查并连续住院治疗的患者，其三天内门诊检查费用（凭票）纳入本院住院补偿范围。
 (五)报销所需材料
 (1)合作医疗证原件和本人身份证明(合作医疗证复印首页、参合人口页、缴款页、补偿登记页，户口本复印户主及患者页，18-60周岁需提供身份证复印件)。
 (2)住院证、转院证明、诊断证明。住院分娩的需提供有效的准生证明原件及复印件。
 (3)完整的住院病历复印件。
 (4)住院费用发票原件。
 (5)复式处方核报联和电脑制作的费用清单。
 (6)需要审批的相关审批材料。
 (7)县合疗办规定的其他材料。
 由兑付的医疗机构详细填写《合作医疗证》相关报销栏目。
 三、特殊慢性病非住院定额补偿
 (一)特殊慢病病种
 1、特殊慢病Ⅰ类
 (1)尿毒症三期肾透析
 (2)恶性肿瘤放、化疗
 (3)各类器官移植后用药
 (4)白血病
 2、特殊慢病Ⅱ类
 (1)老慢支
 (2)心脑血管疾病康复期
 (3)糖尿病伴并发症
 (4)精神病
 (二)认定程序
 本人申请——持相关材料到行政村、乡镇卫生院出具证明——县合疗办认定——乡、村两级公示——参与补偿
 (三)补偿办法
 特殊慢病Ⅰ类补偿定额设定为4000元，特殊慢病Ⅱ类补偿定额设定为1000元。参合农民同年度特殊慢病非住院定额补助后，因同一病种住院计算补偿时应扣除已享受的非住院定额补助。同年度住院补偿和特殊慢病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线。补偿款项由患者所在地中心卫生院负责兑付，并填写《合作医疗证》相关栏目。
 (四)所需材料
 (1)合作医疗证原件和本人身份证明(合作医疗证复印首页、参合人口页、缴款页、补偿登记页，户口本复印户主及患者页，18-60周岁需提供身份证复印件)。
 (2)二级以上综合医疗机构或专科医院住院病历复印件，或诊断证明及相关检查单。
 (3)门诊医疗费用发票原件。
 (4)需要出具的相关证明材料(如行政村、乡镇卫生院书面证明)。
 (5)门诊慢性病补助审核审批表。
 (6)县合疗办规定的其他材料。
 四、其他问题
 1、封顶线：全省确定为每户每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的，其他家庭成员住院不得享受补偿。
 2、二次补偿及健康体检：根据合疗基金情况报上级批准后,确定是否进行二次补偿及健康体检。
 3、新生儿费用报销：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。2008年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活(奶粉、尿不湿等)及与生活相关(宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等)和预防保健类的其他费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。
 4、各定点医疗机构在接诊参合住院患者时，要认真核对患者身份，是否参加了合作医疗，家庭住址详细登记到镇、村、组，因行政村合并的，应详细记录并村前后的村组名，以利于核查患者身份。
 5、参合农民每年享受医药费报销统筹有效期为当年元月1日至12月31日，涉及跨年度住院的，单病种患者以后一年的标准报销。非单病种患者住院医药总费用报销执行后一年相关政策。如果患者只参加了一个年度的合作医疗，只享受该年度分割的医疗费用的报销(执行该年度的相关报销政策)。
 6、次均住院费用控制。二级以上医疗机构实行次均住院费用控制。
 五、单病种付费模式相关规定
 1、涉及双侧手术治疗而《标准》未注明的，最高限额和补助标准均按1.4倍计算。
 2、单病种涉及同一切口两个手术的，单病种最高限额加收第二手术费的60%，补助标准不变。
 3、单病种实际住院费用未达到包干费用60%，按非单病种报销。
 4、在同一定点医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，三日内门诊检查费用按35%予以补偿。
 5、住院费用定额包干标准中不包括血、血液制品费用。经县合疗办审批使用血液及其制品的，报销其20%费用，血液及其制品费用不影响该单病种最高限额。
 6、报销所需提交资料：(1)合作医疗证原件和本人身份证明(合作医疗证复印首页、参合人口页、缴款页、补偿登记页，户口本复印户主及患者页，18-60周岁需提供身份证复印件)。(2)住院证、转院证明、诊断证明。住院分娩的需提供有效的准生证明原件及复印件。(3)完整的住院病历复印件。(4)住院费用发票原件。(5)复式处方核报联和电脑制作的费用清单。(6)需要审批的相关审批材料。(7)县合疗办规定的其他材料。

      注：本文内容来源于勉县（勉合医办发〔2008〕15号）文件，本文解释权归勉县新农合管委会办公室。