第一条　根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和省人民政府办公厅《转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》、《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》，结合我县实际，特调整、修订、制定出本实施方案。
 第二条　建立新型农村合作医疗制度的指导思想是：以十六届六中全会精神为指导，认真贯彻落实党中央、国务院和省政府关于建立新型农村合作医疗制度的有关政策精神，坚持“政府组织、部门配合、自愿参与、互助共济、科学管理、民主监督”的原则，兼顾提高受益面和抗风险能力，努力提升农村医疗、预防、保健、康复和健康教育工作质量，提高广大农民的健康水平。
 第三条　我县实施新型农村合作医疗制度的目标是：从2007年元月一日起，在全县26个乡镇全部建立覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，农村人口参合率达90％以上，逐步形成良性循环的运作机制。
 第四条　实施新型农村合作医疗的总体要求是：
 1、把新型农村合作医疗工作纳入社会经济发展规划，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分，把配套经费纳入年度财政预算。
 2、坚持政府领导，卫生主管，财政、人事、民政等有关部门配合，全社会支持的工作机制，广泛动员农民以户为单位自愿参合。
 3、实行大病住院统筹为主、门诊统筹为辅，实现互助共济、风险分担、人人受益。
 4、资金实行全县统筹，以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余的管理原则。
 

第二章　参合对象及其权利和义务

 第五条  凡户口在本县内的农业人口均可参加新型农村合作医疗。当年新生儿随母亲自动享受新农合有关政策。
 第六条  参加新型农村合作医疗者享有以下权利：
 1、享受规定的门诊、特殊慢性病、特定病种、住院医疗费用的统筹补偿；
 2、享受规定的医疗卫生保健服务；
 3、监督新型农村合作医疗基金的管理和使用；
 4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见。
 第七条　参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：
 1、按时按要求足额缴纳农村合作医疗资金；
 2、遵守新型农村合作医疗制度的有关规章制度；
 3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
 4、检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗的人和事。
 

第三章　组织机构及职责

 第八条　县政府成立新型农村合作医疗管理委员会，县长任主任，分管县长任副主任，其成员由发展和改革局、卫生、财政、计划、民政、农业、药监等部门的主要负责同志组成。其主要职责是：
 主持制定合作医疗实施方案；协调政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责落实配套资金；负责合作医疗基金的安全运行。
 县新型农村合作医疗管理委员会设立新型农村合作医疗管理委员办公室（以下简称县合疗办），成立新型农村合作医疗经办中心，与县合疗办实行两块牌子，一套人马，机构设置为具有独立法人资格的正科级全额预算事业单位，事业编制20人。其主要职责是：在县管理委员会领导下，负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管理委员会报告资金的收支使用情况；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息发布及信息管理等工作；协助民政部门对农村医疗救助进行管理。
 第九条　成立县新型农村合作医疗监督委员会，县纪委书记任主任，县人大和县政协分管领导为副主任，其成员由县人大、县政协、监察、审计、卫生等部门负责同志组成。监督委员会下设办公室，办公地点设在县监察局，办公室主任由监察局局长兼任。其主要职责是：在县监督委员会领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况；督导和处理农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。
 第十条　乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会，主任由乡镇长担任，其成员由财政、民政、卫生院等单位负责同志组成。其主要职责是：组织协调乡镇、村两委会共同筹集农民参合资金，宣传新农合医疗政策，动员农民积极参合，对本辖区定点医疗机构实施监管。下设办公室，主任由乡镇分管领导担任。主要职责是：充分利用户藉管理档案资料，对参合农民分村、组、户造册建档；做好基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；下设经办中心，主任由卫生院院长担任。其主要职责是:做好在本乡镇卫生院（中心卫生院）住院的参合农民的医药费"直通车"报销工作；做好辖区内的新农合业务咨询工作；做好基金使用情况和分村公示等日常工作。
 第十一条　乡镇成立新型农村合作医疗监督委员会，主任由人大负责同志担任，成员由纪检等有关负责同志和农民代表组成。其主要职责是：监督检查管委会及其经办机构的工作，收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。
 第十二条　行政村成立新型农村合作医疗工作小组,组长由村委会主任担任，成员由支委、村委、村民组长、本村卫生所负责人和农民代表等组成。其主要职责是：引导、动员、组织农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民交纳的参合资金，并按时如数上缴乡镇管委会；负责将本村农户享受合作医疗补偿情况纳入村务公开内容并及时予以公示；收集农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议，并及时向乡镇管委会、监委会反馈。
 

第四章　资金筹集与管理

 第十三条　合作医疗实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
 农民参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
 第十四条　筹资额度
 （一）农民个人每人年筹资10 元。
 （二）乡村集体经济组织在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。
 （三）中央财政按参合人数每人年补助40 元，省、市、县三级财政分别配套 34元、3 元和 3元。
 第十五条　筹资方式
 （一）凡参加新型农村合作医疗的农民，按每人年10 元标准,以户为单位向村民委员会缴纳合作医疗资金。
 （二）农民自行筹资部分以户为单位每年一次，由乡镇人民政府负责收缴，当年12月20日前交清次年全部基金并上解合作医疗基金收入专户，乡镇管委会负责向参合农户开具由省财政厅统一印制的收款凭证并加盖公章，填发合作医疗证，并在其合作医疗证上注明交款金额和保障期限并盖章。
 对已参合人员满一个年度后，未继续参合者，其参合待遇自行终止。
 （三）乡镇管委会负责将参合农民缴纳的合作医疗资金集中按规定时限上缴至县合作医疗基金收入专户;分村、组造册汇总于次年3月底前交县合疗办集中管理，并建立健全基金管理制度。
 第十六条　合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占挪用。县财政局和县合疗办要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。
 第十七条　合作医疗基金实行全县统筹"以收定支、收支平衡"的管理原则。县合疗办要认真做好合作医疗年度补偿测算工作，防范透支风险，确保安全运行。
 第十八条　农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位填发“宁强县新型农村合作医疗证”，持证选择合作医疗定点医疗机构就诊。
 第十九条　五保户、绝对困难户、重点优抚对象困难户每人每年应缴纳的10元合作医疗基金由民政局一次性拨付县新型农村合作医疗基金专户；计划生育优抚对象每人每年应缴纳的10元合作医疗基金由计生局一次性拨付县新型农村合作医疗基金专户；并由民政局、计生局负责向县新型农村合作医疗管理委员会办公室提供帮助缴纳对象花名册。
 第二十条　建立风险基金制度。风险基金的筹集、管理、使用等按照《陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法（试行）》]（陕财办社[2006]4号）有关规定执行。
 

第五章　基金的使用

 第二十一条　新型农村合作医疗基金主要用于支付参合农民因病门诊、大病统筹医疗费用补偿。
 第二十二条　新型农村合作医疗基金的使用范围
 （一）参合农民患门诊常见病的医疗费用补偿。
 （二）参合农民患大病住院医疗费用补偿,特殊慢性疾病、特定病种的非住院医疗费用补偿。
 （三）符合计划生育政策住院分娩的医疗费用补偿。
 第二十三条　补偿标准
 (一) 县境内及县境外定点医疗机构（市三级定点医疗机构、省级定点医疗机构除外）实行设置起付线，按比例报销：
 1、县境内定点医疗机构大病住院补偿起付线：乡镇卫生院、中心卫生院80元、县级医院200元；
 2、县境内定点医疗机构大病住院报销比例:乡镇卫生院扣除起付线及自付费用后按90%补偿;中心卫生院扣除起付线及自付费用后按85%补偿;县级医疗机构扣除起付线及自付费用后按80%补偿.
 3、县境外二级甲等定点机构起付线为300元,补偿比例为总医疗费用扣除起付线和自付费用后按70%补偿,其余二级及参照二级医院收费的定点医疗机构起付线为250元,补偿比例为扣除起付线和自付费用后按70%补偿。
 4、我县参合农民患精神病在确定的精神病专科定点医疗机构住院按县境内同级医疗机构补偿标准执行。
 （二）省级新农合定点医院和我市的两所三级医院实行起报点制度：
 市级起报点：我市两所三级医院“起报点”为2500元，符合新农合报销政策的费用报销比例按市上规定40%执行。达不到起报点的，费用不予报销。
 省级起报点：二级医院3500元、三级5000元；在省级定点医院就诊纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入核算范围，执行按比例报销，报销比例按省上规定40%执行。
 起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院与医院之间费用不能累计。
 儿科(14周岁以下)患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定60%执行。
 住院期间，因本院不具备条件，经本院合疗科报请业务院长审核同意在其他医院产生的大型医疗仪器设备检查费用列入本院住院补偿范围。
 患者确诊为单病种，确合并其他严重疾病的，接诊医院报请县经办中心同意备案后，按非单病种的补助标准执行。
 属单病种的病种，符合规定的入院前(3日)连续的门诊检查费用按票据总额的35%予以补偿。要加强管理，防止违规者将单病种应当在住院期间实施的医学检查故意移到入院前进行而谋取不当利益。
 属非单病种的入院前在该院连续（3日）的门诊检查费用纳入住院补偿范围。
 单病种定额补助：以《汉中市单病种定额付费标准（2008）版》为准；住院分娩，在免费住院分娩项目、降消项目实施期间先由项目补偿后再由合作医疗填平补齐，达到孕产妇不付钱；项目结束后仍以《汉中市单病种定额付费标准》为准。
 特殊慢性病及补偿标准:
 高血压300元/年
 冠心病为300元/年
 糖尿病400元/年
 慢性肾炎400元/年
 5、 风湿、类风湿400/年
 6、 颈椎骨质增生非手术治疗400元/年
 7、 腰椎骨质增生（椎间盘脱出）非手术治疗500元/年
 8、 慢性乙肝患者（不含病毒携带者） 500元/年
 9、老慢支500元/年
 （九）特定病种及补助标准：
 1、直径小于5厘米皮下肿块(良性)门诊手术的300元/例
 2、妇科病（盆腔炎、附件炎、宫颈炎、阴道炎）300元/年
 3、不须住院治疗的四肢单纯性骨折外固定400元/例
 4、精神病的门诊固效治疗500元/年
 5、癫痫病的门诊固效治疗500元/年
 6、不须住院治疗的泌尿系结石体外碎石500元/例
 7、尿毒症三期肾透析4000元/年
 9、恶性肿瘤放、化疗4000元/年
 9、各类器官移植后用药4000元/年
 10、白血病4000元/年
 （十）住院床位费：乡镇卫生院最高6元/日，中心卫生院及二级以下的厂矿医院最高10元/日。县级及其以上医院每床最高15元/日，并计入补偿基数。
 （十一）新生儿可随母享受新农合补偿。享受时间从出生起至12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。从2008年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包括生活(奶粉、尿不湿等)及于生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其他费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。新生儿随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿，按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。  
 （十二）参合农民外出务工因病就医的补助，在确认就诊医院级别，并出具详实的外出务工证明的基础上，按照县境外同级定点医疗机构补偿标准执行。
  （十三）参合农民到非定点医疗机构就医产生的医疗费,在调查核实,情节合理的情况下,按县境外同级定点医疗机构的报销比例下浮10个百分点进行补偿。
 第二十四条 新农合不予补偿的范围：按照市新农合管委会办公室、市卫生局关于印发《汉中市新农合不予报销费用的项目（２００８版）的通知》汉合疗办【2008】10号文件的要求执行。
 第二十五条　大病住院医疗费实行最高补助限额：每户每年最高补助限额为15000元,达到封顶线的家庭，不再享受二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，通过贫困医疗救助政策扶持。
 第二十六条　新型农村合作医疗用药以《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》陕合疗组办发【2008】12号文件执行。
 

第六章　结算办法

 第二十七条  住院实行“统筹帐户，医院核报，统一结算，便民利民”的原则，对医疗费的报销实行“直通车”制度，“在哪里看病，在哪里报销，当天出院，当天报销”。各定点医疗机构要实行微机网络化管理，确定专人办理核算报帐业务。
 (一) 参合农民在各级定点医疗机构就诊，医疗费报销部分由接诊单位垫支并按月到县经办中心核销。对不属于新型农村合作医疗补偿范围的费用，一律不予补偿。
 (二) 各定点医疗机构每月30日前将病人或病人家属签字的费用补偿清单和住院发票、住院证明、新农合专用复式处方或费用清单;合作医疗证、合作医疗证医疗费用报销页面、当年参合缴费发票、住院病历复印件等汇总上报到县经办中心。
 (三) 参合农民患规定特殊慢性病的补助程序：提供户口簿、合疗证、当年缴费发票复印件;新农合专用复式处方、医疗费用发票、慢性病审批同意书。交户口所在地的定点乡镇卫生院每年补偿一次。
 (四) 参合农民患规定的特定病种的补助程序：提供户口簿、合疗证、当年缴费发票复印件;新农合专用复式处方、诊断证明书及相关检查依据（原件）、门诊病历、医疗费用发票。在县境内乡镇以上定点医疗机构就诊时即办理补偿，外出务工人员回户口所在地的乡镇卫生院办理补助;村级医疗机构无资格受理此项业务。
 (五) 汉源镇的参合农民患门诊常见病、特殊慢性病、特定病种的补助工作县医院、中医院按原划分片区负责统计、汇总、上报。
 （六）外出务工的参合农民因病住院回户口所在地的乡镇卫生院办理补偿手续, 汉源镇的外出务工参合农民因病住院补偿由县医院、中医院按原划分片区负责审核、统计、汇总、上报。
 （七）县经办中心对医疗机构报送来的材料，逐一进行医疗费用审查、审核后，按规定逐月结算补偿费用。
 （八）患特殊慢性病和特定病种的医疗费用在规定的补偿费用以下的凭医药发票据实补偿，超过规定费用的按标准定额补助。
 第二十八条  参合农民受益情况公示按照三级公示制度执行。
 

第七章　医疗费用的管理

 第二十九条　新型农村合作医疗的补偿模式：
 （一）门诊统筹的补偿按照《宁强县新型农村合作医疗门诊统筹方案 (试行) 》执行。
 （二）大病统筹的补偿
 1、住院费用的补偿
 (1)单病种定额包干补助；
 (2)非单病种按比例补偿;
 2、特殊慢性病、特定病种定额补偿;
 3、非单病种住院治疗的，医院要严格控制住院每日费用，出院带药不得超过3日剂量，特殊情况不超过7日剂量，每日药费不得超过25元。
 第三十条　实行特殊治疗（如人工器官、输血、介入、高压氧仓、消融等），必须的特殊材料（如外固定支架、AF钉、钛钢、钛夹、加压钢板等），由诊治医师按病情需要酌情掌握，总费用在500元以内的全部纳入报销范围,超过500元的部分按超过部分的50%纳入报销范围;CT、MRI（核磁共振）等特殊检查不须到县合疗办办理审批手续，由县合疗办每半年考核医院检查阳性率， CT检查阳性率≥75％，MRI检查阳性率≥75％，阳性率每下降一个百分点，扣减该项检查费用总额的1％。
 第三十一条  参合患者在定点医院住院期间药品费用占住院总费用的比例，二级医院不能超过45％，三级医院不能超过38％，患者住院期间的自费药品的比例不能超过药品总费用的10％。参合农民大型医疗设备检查阳性率不能低于75％;剖宫产率二级以上医疗机构控制在30%以下,二级以下医疗机构控制在25%以下。
 第三十二条  对定点医疗机构实行参合患者次均费用控制,省、市定点医疗机构次均住院费用标准按省、市规定执行。县级定点医疗机构次均住院费用标准分别为:县级2500元,中心卫生院1800元,乡镇卫生院900元。
 

第八章　医疗服务

 第三十三条　实行定点医疗制度。参合农民住院须持合作医疗证、户口簿、当年参合缴费发票、孕产妇须提供准生证，自主选择省、市、县定点医院办理就诊手续。对定点医疗机构的管理按照《陕西省卫生厅关于加强新型农村合作医疗运行管理的原则意见》（陕卫农发[2005]495号）相关精神要求执行。定点医疗机构对参合农民住院者要查验证件，详细登记备查。
 第三十四条　结核病门诊治疗，按卫生部《结核病归口管理办法》在县疾控中心就诊。结核病及其他传染病需住院治疗的按二十三条补偿标准进行补助。
 第三十五条　县新型农村合作医疗经办中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、权利、义务共同遵守。 各定点医疗机构必须严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查，合理用药，合理治疗;要改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。违反服务协议者按照《宁强县新型农村合作医疗定点医疗机构违规违纪处理办法》追究违约责任。
 

第九章　监督、评价与指导

 第三十六条　县新农合管理委员会每年至少召开一次合作医疗管理专题会议，研究解决工作中的具体问题和困难。县合疗办每年要公示合作医疗基金收支情况，接受参合农民的监督和查询。
 县新农合管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡镇管委会、定点医疗机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。县新农合管理委员会每年应向县人大、县政协专题报告工作一次。
 县合疗办成立专家技术组，负责有关投诉、举报和存疑病案的核查。设立投诉举报电话提供咨询服务，及时处理投诉与举报，定期或不定期向全县公布合作医疗有关信息。
 第三十七条　县农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量参与监督，建立合作医疗基金定期审计制度，坚持每年对合作医疗基金收支与管理情况进行审计。
 第三十八条　县合疗办对定点医疗机构实行动态管理和年审制度，年末对运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：参合率及弱势群体、计划生育户的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况；参合农民对经办机构、定点医疗机构的反映。适时举办新农合培训班，不定期地对乡镇合作医疗工作进行技术指导，对定点医疗机构的住院病人用药、治疗情况不定期进行检查，发现问题，根据规定予以处理。
 

第十章　工作经费

 第三十九条　县财政按上级要求将合作医疗专项工作经费列入当年财政预算,保证新型农村合作医疗工作的开展和正常运行。
 
第十一章　考核与奖惩
 第四十条　县政府将新型农村合作医疗工作纳入对乡镇和相关部门的目标责任考核内容进行年度考核。对推行合作医疗工作成效显著的，予以表彰奖励；对工作不力的乡镇和部门进行处罚。
 第四十一条　合作医疗补偿必须严格按规定执行，坚决杜绝补偿中的不正之风。任何个人医药费都不得超范围超比例补偿。对定点医疗机构在医疗服务中存在超范围超标准用药、虚开发票等变相套取合疗基金的违法违纪行为，由监察机关与卫生行政管理部门对单位负责人进行严肃处理。对参合农民弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗证》等不正当行为，取消其当年参合资格。对违规情况严重、构成犯罪的单位负责人及参合当事人，移送司法机关追究法律责任。
 

第十二章　附则

 第四十二条　本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释、修订。
 第四十三条  《宁强县新型农村合作医疗制度实施方案(试行)》宁政发[2006]29号文件，条款中与本方案不相符合的依本方案为准。
 第四十四条  本方案自2008年1月1日起实行。