第一章　总　则

第一条　为加快我县新型农村合作医疗制度建设步伐，有效防止农民因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进农村经济社会全面发展，根据中、省、市关于建立新型农村合作医疗制度的有关政策，结合我县实际，制定本方案。
第二条　新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条　建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则：
（一）与县域经济社会发展水平相适应的原则；
（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；
（三）合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹的原则;
（四）解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫、因病返贫的原则；
（五）合作医疗基金实行大病统筹基金管理原则；
（六）以收定支、收支平衡、略有节余、适度保障的原则。
第四条　新型农村合作医疗制度的推行和实施列入各乡镇及县政府各有关工作部门的目标责任制考核，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章　参加对象及其权利和义务

第五条　凡户口在本县内的农业人口，均可自愿参加新农合。
第六条　参合农民享有以下权利：
（一）享受规定的医疗费用补偿；
（二）享受规定的医疗卫生保健服务；
（三）监督新农合资金的管理和使用；
（四）对新农合提出建议和意见；
（五）了解本县新农合制度的相关政策规定。
第七条　参合农民必须履行以下义务：
（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳新农合基金中个人承担的费用；
（二）遵守新农合的有关规章制度；
（三）积极配合医疗卫生单位作好医疗预防保健工作；
（四）妥善保管《留坝县新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；
（五）检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合制度实施的人和事。

第三章　管理监督机构及职责

第八条　县政府成立由县长任主任，主管副县长任副主任，卫生、财政、发展计划（物价）、民政、审计、教育、公安、农业、广电、药监、扶贫、统计等部门负责人为成员的留坝县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），下设留坝县新型农村合作医疗管理委员会办公室。
县合管委的主要职责是：
（一）负责新农合制度年度计划、长期规划、实施方案、管理办法的制定、修订和组织实施；
（二）负责新农合相关政策制定、工作指导与协调；
（三）管理新农合资金，对年度预算、决算情况进行审查；
（四）监督检查乡镇及相关部门新农合政策、制度执行情况并实施奖惩。
县合管委成员单位的主要职责是：
发展计划（物价）部门负责将新农合列入全县国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设；完善医药价格监管政策，加强监督与管理。
财政部门负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金安排到位，合理预算新农合经办中心的工作经费，为各乡镇提供筹资专用票据，督促各乡镇完成筹资任务；
民政部门负责做好对“五保户”和特困户农民的新农合个人缴纳资金补偿及医疗救助工作；
卫生部门负责全县新农合的具体业务和医疗服务的监督工作；
扶贫部门负责扶贫开发与新农合的协调，支持贫困农民积极参加新农合；
审计部门负责对全县新农合基金的使用情况进行审计；
广电部门负责全县新农合政策宣传和新闻报道工作；
公安部门负责按户籍提供农户家庭成员人数和基本情况；
农业部门负责配合乡（镇）及卫生部门做好政策宣传，动员和引导农民积极参加新农合；
统计部门负责提供全县农业人口和农户基本情况；
药监部门负责全县医疗机构药品质量的监督管理工作；
教育部门负责在全县中小学生中开展新农合政策宣传。
第九条　设立留坝县新型农村合作医疗经办中心（与留坝县新型农村合作医疗管理委员会办公室合署办公），科级全额事业单位，编制7人，作为县新农合工作具体业务办公机构，接受县新型农村合作医疗管理委员会的领导，隶属县卫生局管理。其职责是：
（一）指导全县农村合作医疗制度的推行，收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题；
（二）经办农村合作医疗的各项业务工作；
（三）负责全县农村合作医疗基金的收缴和大病统筹基金及家庭医疗账户基金的管理和使用；
（四）编制农村合作医疗基金的预、决算方案；
（五）检查、审核医疗机构的收费情况和服务质量；
（六）负责相应的配套服务及信息的统计与反馈；
（七）办理县新型农村合作医疗管理委员会交办的其他事项。
第十条　各乡镇设立新型农村合作医疗领导小组。其主要职责是：
（一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题；
（二）负责本辖区参合农民的调查登记和政策宣传，承担辖区新农合业务咨询工作；
（三）负责辖区新农合资金农民缴纳部分的收缴、上解等工作；
（四）负责新农合工作信息的收集、反馈与报告；
（五）建立和完善本乡镇新农合各项规章制度，执行县合管委及县新农合办交办的其他工作；
第十一条　各行政村成立新农合管理小组，负责本村新农合政策的宣传，协助乡镇做好本村新农合资金农民个人缴纳部分的收缴上解等工作，监督本村新农合工作的运转情况。
第十二条　成立由相关部门和参合农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗工作决策、管理以及运行情况进行监督。

                    第四章　基金筹集与管理

第十三条　合作医疗基金实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。鼓励企业和个人捐助。
第十四条　新农合基金由中央、省、市、县财政补助资金和农民个人缴纳资金组成。
（一）中央、省、市、县按比例为参合农民每人每年补助80元，其中：中央补助60元、省补助14元、市补助3元，县财政补助3元；
（二）农民每人每年缴纳10元。
（三）“五保户”、特困户，按照有关规定由民政部门予以解决；
（四）集体经济在财力许可的情况下，可对本村（组）参合农民给予适当扶持。
第十五条　筹资方式：
（一）中、省、市、县财政补助的资金按照参加新型农村合作医疗的实际人数，由县财政直接划转到县新型农村合作医疗基金财政专户。
（二）农民以户为单位参加新型农村合作医疗，每年度缴费一次。个人缴费部分由乡镇政府组织按户筹集，对参合农户开具省财政部门统一印制的专用票据，并在合作医疗证上注明缴费情况。
（三）参合农民当年12月31日以前缴清下年度基金。
（四）每年12月31日以前，各乡镇人民政府将收缴的下年度个人缴纳资金和乡镇、村集体扶持资金一并上缴新农合基金专户。
第十六条　新农合基金实行乡筹县管制度，在县合管委的领导下，由县财政局统一管理。县财政局、新农合办在县合管委认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，年初编制新农合基金年度预算，报县卫生局、财政局审核，由县政府批准实施；年末编制新农合基金年度决算，接受县农村合作医疗监督委员会和县审计局的监督审计。
第十七条　新农合基金分为大病统筹基金和风险基金，不设立个人门诊帐户。其中风险基金每年按筹集基金总额的3%提取，达到年筹资总额的10%后，不再提取。
第十八条　新农合基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、凭据支付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、帐目公开、接受监督”的原则，严禁挪作他用。
第十九条　县新农合经办中心要严格按照制度规定，对参合农民统一建档，设置统一的总帐，明细帐（台帐）。实行微机记帐与手工记帐并行，记帐到户到人，做到严格管理，规范运行。
第二十条　县新型农村合作医疗基金出现亏损时，经县新型农村合作医疗管理委员会研究，动用基金结余进行弥补，基金结余不足以弥补亏损时，使用风险基金，仍然不能弥补亏损时，由县财政给予适当支持，同时对下年度补偿方案进行调整。

                      第五章　基金使用

第二十一条　大病统筹基金的使用范围：
（一）用于参合农民患大病在规定的医疗机构就诊住院符合规定的医药费用补偿；
（二）用于符合计划生育政策住院分娩费用的补偿；
（三）用于规定的慢性病门诊费用补偿。
第二十二条　风险基金用于大病统筹基金的财务透支和以外外情况的应急，其管理和使用执行省市有关规定。
第二十三条　大病补偿按照以收定支，略有节余的原则，采取单病种定额付费和分段按比例补偿两种方式进行补助。大病统筹基金结余大于大病统筹基金总额的5%时，当年必须进行二次补偿，小于大病统筹基金5%时可以结转下年。
第二十四条　参合农民住院费补偿的形式和方法：
（一）实行单病种定额付费制度，规定部分疾病的个人缴费和合疗报销费用标准,按《汉中市“新农合”单病种定额付费管理标准（2008版）》执行。
1、在单病种执行过程中，参合农民住院费超出最高限额的部分应由医疗机构承担，参合农民自付及报销标准不变。
2、在单病种执行过程中，参合农民住院费小于单病种规定最高限额，而大于单病种规定参合农民自付费用时，参合农民自付费用标准不变，经办中心对定点医院补助标准不变。
（二）尚未确定单病种定额付费标准的，根据医疗机构的级别不同，省级定点医疗机构和市辖三级定点医疗机构设置起报点，市内二级及其以下定点医疗机构设定起付线，按比例进行补偿。
1、省级三级定点医院起报点设置为5000元，二级定点医院起报点设置为3500元。纳入可报销范围的费用未达到起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到或超过起报点的，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销范围，按40%比例报销。
2、市内三级定点医院起报点设置为2500元。纳入可报销范围的医疗费用未达到起报点的，医疗费用总部由参合者自付，新农合基金不予报销；纳入可报销范围的医疗费用达到或超过起报点的，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销范围，按40 %比例报销。
3、市内县境外的二级甲等定点综合医院起付线设置为300元;其他二级定点医院起付线设置为250元，符合规定的费用扣除起付线后,按50％的比例报销。
 4、县内二级甲等定点综合医院起付线设置为250元,其他二级定点医院起付线设置为200元，符合规定的费用扣除起付线后,按60％的比例报销。
5、县内一级定点医院（乡镇卫生院）起付线设置为80元。符合规定的费用扣除起付线后,按65％的比例报销。
6、起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的费用，医院间费用不能累计。小儿科（14周岁以下）患者，在省市级定点医院住院起报点按上述规定的60％执行。
7、外出打工或外出人员在外地患病，在当地的新农合定点医疗机构住院发生的费用，参照我县同级别定点医疗机构报销比例，降低5个百分点核销；在非定点的合法医疗机构住院发生的费用，参照我县同级别定点医疗机构报销比例，降低10个百分点核销。
8、 在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院的患者，其与本次住院病种相关的，住院前3天以内的门诊诊断检查费用纳入本次住院补偿范围，属单病种管理的病例，门诊诊断检查费用按35％予以补偿。
 在住院期间，因经治医院不具备条件，经经治医院同意在其他医院产生的与本次住院病种相关的诊断检查费用列入本次住院补偿范围。
（三）高血压、糖尿病、精神病门诊治疗费用实行年度凭票定额补助（补助标准另行制定）。
（四）设置年度补偿最高限额：每户每年新农合补助金额不超过1.5万元。
（五）2008年7月1日及以后出生的新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿，享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合。
             

                第六章　参合农民医疗住院的管理

第二十五条　实行持证就医和外地就诊备案制度。全县统一制发《留坝县新型农村合作医疗证》，参合农民一户一证。参合农民必须持证到符合规定的医疗机构就诊，方可享受医药费用补偿。
第二十六条　参加新型农村合作医疗的农民患病后，要优先选择定点医疗机构就近就诊住院，需要在境外就诊住院的，在住院治疗后应向县新型农村合作医疗经办机构备案。
第二十七条　外出急诊患病及在县境外打工因病住院的参合农民，可就近在当地合法医疗机构住院治疗。
第二十八条　参合农民用药执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）。定点医疗机构要严格控制住院患者药品费用支出比例，三级医院药品费用占住院总费用的比例控制在38%以内，二级医院药品费用占住院总费用的比例控制在45%以内；乡镇卫生院药品费用占住院总费用的比例应控制在55%以内。《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品均为自费药品(儿科用药除外)，要严格控制自费药品。若确属病情需要，由经治医师提出用药方案，经患者或家属签字同意后，方可使用，自费药品比例不得超过住院药品费用的10%。出院带药不得超过七日用量，每日不超过20元。
第二十九条　大型医疗设备检查(如CT、彩超等)由医务人员根据病情决定，但阳性率必须达到75%以上。
第三十条　参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗纠纷或医疗事故，按相关法律、法规处理。

                        第七章　报销管理

第三十一条　新农合报销标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定管理，优质服务。
第三十二条　新农合住院费用实行直通车报销制度。
（一）参合农民在县境内定点医疗机构住院，属单病种定额付费报销范围的，在患者办理入院手续时，患者只交纳单病种定额包干费用中的自付部分费用，不交押金，不交单病种定额自付以外的其他费用。合作医疗补偿部分在患者痊愈出院后，由经治医疗机构与县合疗办结算。
（二）参合农民在定点医疗机构住院，属于非单病种的，住院医疗费用全部由患者先行垫付,出院时由经治医疗机构按照合作医疗的相关补偿规定，将患者应该享受的合作医疗补偿费用直接返还给患者。返还部分由经治医疗机构与县合疗办结算。
（三）外出急诊及县境外打工因病住院的参合农民，入院后应向县新农合经办中心报告备案，出院后凭外出务工证明或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人到县合疗经办中心办理补偿手续，到指定地点领取补助。
（四）参合农民发生的慢性病门诊医药费用，在实施年度末，持县级以上经治医疗机构出具的诊断证明、有效收费票据、合作医疗证、身份证、专用门诊处方，到县新农合经办机构审核后，在指定地点领取补助。
第三十三条　县新农合经办中心每月与定点医疗机构结算一次补助费用。
第三十四条　新型农村合作医疗大病统筹基金的补偿范围：
（一）参合农民在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、放射费、手术费、材料费（不含特殊材料）、普通床位费、病室综合处置费等；
（二）外出急诊患病及在县境外打工因病住院的参合农民，经批准在当地非营利性医疗机构住院治疗的医药费；
（三）规定的慢性病门诊治疗费用。
第三十五条　不属于新型农村合作医疗大病统筹基金补偿的范围：
（一）使用《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）以外药物的费用（儿科用药除外）；
（二）其他不属于新型农村合作医疗大病统筹基金补偿的按《汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）》执行。
               

                         第八章　定点医疗机构的管理

第三十六条　实行定点医疗机构制度。定点医疗机构由县新型农村合作医疗经办中心按照管理水平、人员素质、设备情况和诊疗科目确定并实行动态管理。
（一）县合疗办通过协议方式,明确定点医疗机构与新型农村合作医疗的关系、权利、义务和医药费用控制的方法措施。
（二）定点医疗机构要遵守合作医疗有关制度、规定，履行协议，接受县合疗办的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，坚持合理用药，因病施治。合作医疗用药目录、诊疗项目、收费标准应向农民公示，接受农民的监督。
（三）定点医疗机构要接受县新型农村合作医疗监督委员会定期或不定期检查和监督。
（四）对违反规定开大处方、不合理用药、乱检查、乱收费的医疗机构，县合疗办有权追缴不合理费用并视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的依法追究有关人员的责任。
第三十七条　建立县、乡、村三级信息网络和统计报告制度。信息管理的主要任务是收集、整理、传递、贮存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。
（一）县合疗办负责对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决合作医疗运行中存在的问题，并及时将信息反馈到基层。
（二）各级定点医疗机构确定一名专职或兼职信息员，将群众意见及有关报表定期向合疗办反馈，并将反馈的信息及时向群众公布。
第八章　合作医疗的监督与管理
第三十八条　新农合工作实行公开、公示制度。县新农合经办中心、各定点医疗机构坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村定期公示参合农民住院报销名单及金额。
第三十九条　建立举报投诉制度。县新农合办设立投诉电话、并在定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，县新农合办要做好记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况反馈举报或投诉人。
第四十条　实行新农合资金定期审计制度。审计部门每年对县新农合经办中心的新农合基金收支和管理情况进行一次审计。
第四十一条　实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、村干部和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对新农合工作进行经常性的监督。
第四十二条　实行检查督导制度。乡、村两级新农合管理组织负责对本级的新农合情况进行经常性检查，县新农合经办中心要经常开展新农合的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。
第四十三条　实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
第四十四条　新型合作医疗实行考核制度。每年由县合管委对全县合疗工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰，对工作相对滞后的通报批评，对严重违犯合作医疗有关规定，造成后果的，依法依纪追究责任。
第四十五条　参合农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费外，视情节轻重，给予批评，暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。
（一）将本户《留坝县新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）利用虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗资金的。
（三）因本人原因、不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改《留坝县新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；
（五）利用新农合定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而不出院的；
（七）其他违反新农合管理规定的行为。

                          第九章　附　则

第四十六条　本方案由留坝县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第四十七条　本办法自2008年1月1日起试行。

     注：本文来源于留坝县（留农合办发【2008】4号）文件，本文解释权归留坝县新农合管委会办公室。