第一章　总　则

 第一条　为加快我县新型农村合作医疗制度建设步伐，有效防止农民因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进农村经济社会全面发展，根据中、省、市关于新型农村合作医疗制度的有关政策，结合我县实际，制定本方案。
 第二条　新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
 第三条　新农合制度应遵循的原则：
 （一）与县域经济社会发展水平相适应的原则；
 （二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；
 （三）合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合,以县为单位统筹的原则；
 （四）解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫、因病返贫的原则；
 （五）合作医疗基金实行大病统筹基金管理原则；
 （六）以收定支、收支平衡、略有节余、适度保障的原则。
 第四条　新农合制度的推行和实施列入各乡镇及县政府各有关工作部门的目标责任制考核，并纳入当地经济和社会发展总体规划。
 

第二章　参加对象及其权利和义务

 第五条　凡户口在本县内的农业人口，均可自愿参加新农合。
 第六条　参合农民享有以下权利：
 （一）享受规定的医疗费用补偿；
 （二）享受规定的医疗卫生保健服务；
 （三）监督新农合资金的管理和使用；
 （四）对新农合提出建议和意见；
 （五）了解本县新农合制度的相关政策规定。
 第七条　参合农民必须履行以下义务：
 （一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳新农合基金中个人承担的费用；
 （二）遵守新农合的有关规章制度；
 （三）积极配合医疗卫生单位作好医疗预防保健工作；
 （四）妥善保管《佛坪县新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；
 （五）检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合制度实施的人和事。

第三章　管理监督机构及职责

 第八条　县委、县政府统一领导全县新型农村合作医疗工作，成立由县长任主任，主管副县长任副主任，卫生、财政、发展计划（物价）、民政、审计、教育、公安、农业、广电、计生、药监、统计等部门负责人为成员的佛坪县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），下设佛坪县新农合管理委员会办公室。
 县合管委的主要职责是：
 （一）负责新农合制度年度计划、长期规划、实施方案、管理办法的制定、修订和组织实施；
 （二）负责新农合相关政策制定、工作指导与协调；
 （三）管理新农合资金，对年度预算、决算情况进行审查；
 （四）监督检查乡镇及相关部门新农合政策、制度执行情况并实施奖惩。
 县合管委成员单位的主要职责是：
 发展计划（物价）部门负责将新农合列入全县国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设；完善医药价格监管政策，加强监督与管理；
 财政部门负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金安排到位，合理预算新农合经办中心的工作经费，为各乡镇提供筹资专用票据，督促各乡镇完成筹资任务；
 卫生部门负责全县新农合的具体业务和医疗服务的监督工作；
 民政部门负责做好对“五保户”和特困户农民的新农合个人缴纳资金补助及医疗救助工作；
 计生部门负责做好对独生子女户，双女户农民的新农合个人缴纳资金的补助工作；
 审计部门负责对全县新农合基金的使用情况进行审计；
 广电部门负责全县新农合政策宣传和新闻报道工作；
 公安部门负责按户籍提供农户家庭成员人数和基本情况；
 农业部门负责配合乡（镇）及卫生部门做好政策宣传，动员和引导农民积极参加新农合；
 统计部门负责提供全县农业人口和农户基本情况；
 药监部门负责全县医疗机构药品质量的监督管理工作；
 教育部门负责在全县中小学生中开展新农合政策宣传。
 第九条　成立由相关部门和参合农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗工作决策、管理以及运行情况进行监督。主任由县纪委书记担任，副主任由县人大、县政协领导兼任，成员由监察局、审计局、卫生局、乡镇农民代表组成。
 主要职责是：
 监察局：检查、监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡等情况及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题；
 审计局：监督、纠正相关部门在合疗基金运行中出现的问题；
 卫生局：检查、监督新农合定点医疗机构的医疗收费、诊疗服务情况；
 农民代表：监督新农合基层经办点合疗基金运行情况，补偿公示到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题。
 第十条　设立佛坪县新型农村合作医疗经办中心（与佛坪县新型农村合作医疗管理委员会办公室合署办公），科级全额事业单位，编制5人，作为县新农合工作具体业务经办机构，接受县新型农村合作医疗管理委员会的领导，隶属县卫生局管理。其职责是：
 （一）指导全县农村合作医疗制度的推行，收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题；
 （二）经办农村合作医疗的各项业务工作；
 （三）负责全县农村合作医疗基金的收缴和大病统筹基金的管理和使用；
 （四）编制农村合作医疗基金的预、决算方案；
 （五）检查、审核医疗机构的收费情况和服务质量；
 （六）负责相应的配套服务及信息的统计与反馈；
 （七）办理县新型农村合作医疗管理委员会交办的其他事项。
 第十一条  各乡镇设立新型农村合作医疗领导小组。其主要职责是：
 （一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题；
 （二）负责本辖区参合农民的调查登记和政策宣传，承担辖区新农合业务咨询工作；
 （三）负责辖区新农合资金农民缴纳部分的收缴、上解等工作；
 （四）负责新农合工作信息的收集、反馈与报告；
 （五）建立和完善本乡镇新农合各项规章制度，执行县合管委及县新农合办交办的其他工作。
 第十二条　各行政村成立新农合管理小组，负责本村新农合政策的宣传，协助乡镇做好本村新农合资金农民个人缴纳部分的收缴上解等工作，监督本村新农合工作的运转情况。
 

第四章　基金筹集与管理

 第十三条　合作医疗基金实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。鼓励企业和个人捐助。
 第十四条　新农合基金由中央、省、市、县财政补助资金和农民个人缴纳资金组成。
 （一）中央、省、市、县按比例为参合农民每人每年补助80元；
 （二）农民每人每年暂缴纳10元，今后随经济发展和政策调整逐步提高；
 （三）“五保户”、特困户参加新农合由民政部门按照有关规定予以解决；
 （四）独生子女户、双女户参加新农合由计生部门按照有关规定予以解决；
 （五）集体经济在财力许可的情况下，可对本村（组）参合农民给予适当扶持；
 第十五条　筹资方式：
 （一）中、省、市、县财政补助的资金按照参加新型农村合作医疗的实际人数，由县财政直接划转到县新型农村合作医疗基金财政专户。
 （二）农民以户为单位参加新型农村合作医疗，每年度缴费一次。个人缴费部分由乡镇政府组织按户筹集，对参合农户开具省财政部门统一印制的专用票据，并在合作医疗证上注明缴费情况。
 （三）参合农民当年12月20日以前缴清下年度基金。
 （四）各乡镇人民政府每年12月31日以前，将收缴的下年度个人缴纳资金和乡镇、村集体扶持资金一并上缴新农合基金专户。
 第十六条　新农合基金实行乡筹县管制度，在县合管委的领导下，由县财政局统一管理。县财政局、新农合办在县合管委认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，年初编制新农合基金年度预算，报县卫生局、财政局审核，由县政府批准实施；年末编制新农合基金年度决算，接受县农村合作医疗监督委员会和县审计局的监督审计。
 第十七条　新农合基金分为大病统筹基金和风险基金。其中风险基金每年按筹集基金总额的3%提取，达到年筹资总额的10%后，不再提取。
 第十八条　新农合基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、凭据支付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、帐目公开、接受监督”的原则，严禁挪作他用。
 第十九条　县新农合经办中心要严格按照制度规定，对参合农民统一建档，设置统一的总帐，明细帐（台帐）。实行微机记帐与手工记帐并行，记帐到户到人，做到严格管理，规范运行。
 第二十条　县新型农村合作医疗基金出现亏损时，经县新型农村合作医疗管理委员会研究，动用基金结余进行弥补，基金结余不足以弥补亏损时，使用风险基金，仍然不能弥补亏损时，由县财政给予适当支持，同时对下年度补偿方案进行调整。
 

第五章　基金使用

 第二十一条　新型农村合作医疗大病统筹基金的使用范围：
 （一）用于参合农民患大病在规定的医疗机构就诊住院符合规定的医药费用补偿；
 （二）用于符合计划生育政策住院分娩费用及新生儿费用的补偿；
 （三）用于规定的慢性病门诊费用补偿。
 第二十二条　风险基金用于大病统筹基金的财务透支和特殊情况的应急，其管理和使用执行省市有关规定。
 第二十三条　大病补偿按照以收定支，略有节余的原则，采取单病种定额付费和分段按比例补偿两种方式进行补助。大病统筹基金当年结余大于大病统筹基金总额的5%时，当年必须进行二次补偿，小于大病统筹基金5%时可以结转下年。
 第二十四条　参合农民住院费补偿的形式和方法：
 （一）实行单病种定额付费制度，规定部分疾病的个人缴费和合疗报销费用标准,具体见《汉中市单病种定额付费管理标准(2008版)》。
 1、在单病种执行过程中，参合农民住院费超出最高限额的部分应由医疗机构承担，参合农民自付及报销标准不变。
 2、在单病种执行过程中，参合农民住院费小于单病种规定最高限额，而大于单病种规定参合农民自付费用时，参合农民自付费用标准不变，经办中心对定点医院补助标准不变。
 （二）尚未确定为单病种定额付费标准的病种，根据医疗机构的级别不同，设定起付线或起报点，按比例进行补偿。
 1、市境内二级及以下（包括二级）新农合定点医院起付线和报销比例为：
 县境内一级定点医疗机构，包括县内乡镇中心卫生院、卫生院起付线为80元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后， 2000元以下报销75％；2001-8000元报销80％；8001元以上报销85%。
 县境内二级定点医院（县医院）起付线为200元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后， 2000元以下报销70％；2001-8000元报销75％；8001元以上报销80%。
 县境外市上确定的二级甲等定点医院起付线为300元/人次，其他二级医院起付线为250元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后，按照65％的比例报销。
 2、省级定点医院及市内三级定点医院设起报点，报销比例为：
 省级定点医院及市内三级定点医院由省、市统一设置起报点，纳入可报销范围的费用达不到起报点的，参合患者全部自付，新农合不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，按比例报销。起报点费用必须是一所定点医院连续住院发生的医疗费用，住院间隔发生的费用不能累计。
 省级定点三级医院起报点为5000元，省级定点二级医院起报点为3500元，报销补偿按照省上统一规定执行，符合报销规定的住院费用报销比例为40%。
 市级定点三级医院起报点为2500元，报销补偿按照市上统一规定执行，符合报销规定的住院费用报销比例为40%。
 3、小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60％执行。
 （三）非单病种使用医用特殊材料和输血费用实行按比例报销，使用国产医用特殊材料按照40％的比例报销，使用进口医用特殊材料按照20％的比例报销，血液费按照40％的比例报销，单病种使用特殊医用材料按照《汉中市单病种定额付费管理标准（2008版）》执行。
 （四）新生儿费用随参合母亲享受新农合各项补偿。2008年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助，享受时间从出生起至12月31日止。新生儿住院补偿包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包括生活及与生活相关和预防保健类的其他费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，新生儿出生时产生的住院费用不另设起付线，按比例报销，新生儿随母亲出院后截至当年12月31日再次住院产生的住院费用按一般参合人员进行报销，新生儿住院费用报销列入家庭封顶线之内。
 （五）在同一定点医院门诊诊断检查（住院前3天之内）并连续住院治疗的患者，属于非单病种的门诊检查费用纳入住院费用报销，按比例报销；属于单病种的门诊检查费用按35％的比例报销，（结算方式：单病种定额包干费用不变，农民只交单病种规定的自付部分减去门诊检查费用的35％，给医疗机构补偿的费用应扣除门诊检查费用的65％）。参合患者住院期间，医院不具备检查条件，因病情需要出外检查，由主治医生同意后与病情相关的大型检查费用可列入本院住院费用补偿范围。
 （六）常见慢性病：高血压、冠心病、糖尿病、乙肝、类风湿病五种慢性病在《佛坪县2008年度门诊慢性病定额补助办法》已经确定，再增加老慢支、心脑血管疾病康复期、精神病三种常见慢性病，常见慢性病每人每年最高补助标准提高到800元，门诊慢性病补助办法在《佛坪县2008年度门诊慢性病定额补助办法》基础上再做补充规定，另文下发。
 特殊慢性病：尿毒症三期肾透析、恶性肿瘤放化疗、各类器官移植后用药、白血病门诊治疗费用由本人提供诊断证明和申请――经行政村、乡镇卫生院证明――县合疗办认定――乡、村两级公示后实行年度凭票定额补助，年度门诊治疗费用超过4000元的按照4000元的标准进行补助，年度门诊治疗费用未超过4000元按照实际治疗费用进行补助，但同年度住院补偿和特殊慢病非住院补偿合计不得突破年封顶线。
 （七）设置年度补偿最高限额：每户每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的家庭，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再进行补偿的规定。
 

第六章　参合农民医疗住院的管理

 第二十五条　实行持证就医制度。全县统一印制发放《佛坪县新型农村合作医疗证》，参合农民一户一证。参合农民必须持证到符合规定的新农合定点医疗机构就诊，方可享受医药费用补偿。
 第二十六条  实行外地就诊备案制度:
 参加新型农村合作医疗的农民患病后，要优先选择新农合定点医疗机构就近就诊住院，县内定点医院就诊住院在各医院农合科登记；需要在省、市新农合定点医院就诊住院的，在住院治疗后3日内患者应将参合基本情况、住院医疗机构基本情况、联系电话报县新农合经办机构备案。
 参合者因外出打工、经商、上学等原因需要在省境外急诊治疗，可就近在当地合法医疗机构住院治疗，在住院治疗后3日内将患者参合基本情况、住院医疗机构基本情况、联系电话报县新农合经办机构备案（县合疗办电话：8915669）。
 第二十七条　参合农民用药执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）。定点医疗机构要严格控制住院患者药品费用支出比例，三级医院药品费用占住院总费用的比例控制在38%以内；二级医院药品费用占住院总费用的比例控制在45%以内；乡镇卫生院药品费用占住院总费用的比例应控制在55%以内。《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品均为自费药品(儿科用药除外)，要严格控制自费药品。若确属病情需要，由经治医师提出用药方案，经患者或家属签字同意后，方可使用，自费药品比例不得超过住院药品费用的10%。出院带药不得超过3日用量，每日不超过20元。
 第二十八条　大型医疗设备检查(如CT、彩超等)由医务人员根据病情决定，每季度大型检查阳性率必须达到75%以上。
 第二十九条　参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗纠纷或医疗事故，按相关法律、法规处理。
 

第七章　报销管理

 第三十条　新农合报销标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示，经办机构工作人员必须按规定管理。
 第三十一条　新农合住院费用实行直通车报销制度。
 （一）参合农民在省、市、县新农合管理机构确定的定点医疗机构住院，我县开通直通车报销的定点医院，属单病种定额付费报销范围的，在患者办理入院手续时，患者只交纳单病种定额包干费用中的自付部分费用，不交押金，不交单病种定额自付以外的其他费用。合作医疗补偿部分在患者痊愈出院后，由经治医疗机构与县合疗办结算。
 （二）参合农民在省、市、县新农合管理机构确定的定点医疗机构住院，我县开通直通车报销的定点医院，属于非单病种的，住院医疗费用全部由患者先行垫付,出院时由经治医疗机构按照合作医疗的相关补偿规定，将患者应该享受的合作医疗补偿费用直接返还给患者。返还部分由经治医疗机构与县合疗办结算。
 （三）省境外住院的参合农民，入院后应向县新农合经办中心电话备案。出院后一月内应由患者本人或委托代理人持村委会出具的外出证明及经治医疗机构提供的相关医疗资料（住院发票、诊断证明、病历、每日费用清单）报户口所在地乡镇卫生院新农合科初审，县新农合经办机构审核后，在户口所在地乡镇卫生院新农合科领取报销资金，补偿比例按照所住医院等级比照同级医院降低10％进行报销。
 （四）参合农民发生的慢性病门诊医药费用，在本年度末，持经治医疗机构出具的诊断证明、专用门诊处方，有效交费票据、合作医疗证、身份证或户口本复印件到户口所在地乡镇定点医疗机构登记、初审，县新农合经办机构审核，经乡、村两级公示后，在户口所在地乡镇卫生院新农合科领取报销资金。
 （五）跨年度住院病人，在本年度12月31日以前入院所产生的医疗费用纳入本年度报销。
 第三十二条　县新农合经办中心每月与定点医疗机构结算一次补助费用。
 第三十三条　新型农村合作医疗大病统筹基金的补偿范围：
 （一）参合农民在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、普通床位费、病室综合处置费等；
 （二）外出急诊患病及在县境外打工因病住院的参合农民，经批准在当地非营利性医疗机构住院治疗的医药费；
 （三）规定的慢性病门诊治疗费用。
 第三十四条　不属于新型农村合作医疗大病统筹基金补偿的范围：
 （一）新农合不予报销费用的服务项目
 1、挂号费（包括急诊挂号费、计算机预约挂号费）；
 2、院外会诊费（包括本地院际会诊费、外阜院际会诊费、远程会诊费）等；
 3、出诊费、围产期保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、健康教育费、健康档案费等；
 4、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；
 5、眼科的验光费、镜片检测费；
 6、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费；
 7、就医交通费、伙食费、营养费、陪人费、损害物品赔偿费、取暖费、电话费、空调费、新生儿费用中的生活（奶粉、尿不湿等）和与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）的费用；
 8、住院者一人普通病床床位费之外的床位费等。
 （二）新农合不予报销的非疾病诊疗项目
 1、各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术项目。主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；
 2、减肥、增胖、增高、增智项目的费用；
 3、健康体检（用于消化沉淀的门诊统筹补偿基金、经过批准的健康体检除外）、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；
 4、生殖与辅助生殖项目费用，产后恢复期体疗费；
 5、预防、保健性诊疗项目费用（如：疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；
 6、尸体解剖费用、尸体防腐处理费用；
 7、医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；
 8、康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；
 9、非疾病治疗需要的高压氧仓费。
 （三）新农合不予报销的诊疗设备、材料
 1、安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用；
 2、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等的费用；
 3、安置、使用埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
 4、物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他的一次性医用材料。
 （四）新农合不予报销的治疗项目
 1、各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）的费用；
 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；
 3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；
 4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用；
 5、眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。
 （五）新农合不予报销并且应当由医疗机构全部自行承担的项目
 1、非紧急情况下，超越权限开展的业务产生的费用。如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用；违反《汉中市医疗机构手术分级管理暂行规定》等技术准入管理政策，超越手术权限实施的手术发生的费用，等等。
 2、非紧急情况下，由不具备法定资格的人员实施的诊疗产生的费用。如：没有《护士执业证书》的人员实施的护理服务产生的费用；内科医生给患者实施的外科手术产生的费用，等等。
 3、非紧急情况下，应当通过达标验收方可开展的业务，医疗机构在没有通过达标验收的情况下实施的相应诊疗产生的费用。如：消毒供应室、手术室没有通过达标验收者开展手术业务产生的费用；产科没有通过达标验收者开展产科业务产生的费用；内镜清洗消毒没有通过达标验收者开展内镜业务产生的费用，等等。
 4、违规收费。如：医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超过国家规定的收费标准收费，等等。
 5、由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如：因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用，等等。
 6、使用上级明令淘汰的诊疗技术、设施设备，或者不合格的药品、卫生材料、诊疗器械、设施设备等发生的费用。
 7、应当取得参合患者知情同意方可提供的服务，医疗机构或其工作人员没有取得就提供服务产生的费用。
 8、医疗机构或其工作人员诱导“参合”患者的服务需求导致或者增加的费用。
 9、由于医疗机构或其工作人员过错，导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取新农合基金而发生的费用。
 10、过度治疗、过度检查发生的费用。
 11、没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用。
 12、与治疗疾病无直接关系的诊疗费用。
 13、科研性、临床验证性的诊疗发生的费用。
 14、新农合药品、卫生材料管理政策明确规定由医疗机构自行承担的药品、卫生材料费用。
 15、法律法规规定应当获得批准方可使用，但医疗机构没有获得批准就使用的诊疗设备、诊疗项目（或技术）所发生的费用。如：没有取得有效的配置许可证而购置、使用核磁共振、CT、放疗设施等大型设备开展诊疗发生的费用。
 16、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定，或者定点医院与新农合经办机构协议约定的由医疗机构承担的其他费用。
 （六）新农合不予报销的其他项目
 1、性功能障碍的诊疗费用。
 2、毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。
 3、应由生育保险支付的诊疗费用。
 4、应由计划生育方面支付的计划生育费用。
 5、因刑事案件、交通事故(无第三责任人的纳入报销)、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的费用。
 6、在市内非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊急救除外）。
 7、在非法医疗机构诊疗发生的费用。
 8、新农合药品、卫生材料管理政策明确由参合患者自行承担的药品、卫生材料费用。
 9、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定的新农合不予报销的其他费用。
 

第八章　定点医疗机构的管理

 第三十五条　实行定点医疗机构制度。省级定点医疗机构由省合疗办认定；市级定点医疗机构由市合疗办认定；县级定点医疗机构由县合疗办认定。省、市、县级新农合定点医疗机构由省、市、县新型农村合作医疗管理机构按照医院管理水平、人员素质、设备情况和诊疗科目确定并实行动态管理，由医疗单位自愿申报，经省、市、县合疗办审查批准并签订《新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》后，方可被确定为新型农村合作医疗定点医疗单位，并向社会公告。
 （一）省、市、县合疗办通过协议方式,明确定点医疗机构与新型农村合作医疗的关系、权利、义务和医药费用控制的方法措施。
 （二）定点医疗机构要遵守合作医疗有关制度、规定，履行协议，接受省、市、县合疗办的业务指导和监督。严格执行诊治原则，坚持合理用药，因病施治。合作医疗用药目录、诊疗项目、收费标准应向农民公示，接受农民的监督。
 （三）定点医疗机构要接受省、市、县新型农村合作医疗监督委员会定期或不定期检查和监督，接受社会公开评议。经检查对不合格或评议满意率未达到85％的定点医疗机构，要作出通报批评、限期整改，整改仍不合格的取消定点医疗机构资格。被取消资格的定点机构在一年内不得重新申请。
 （四）对违反规定虚挂病床、虚构项目收费，不合理使用一次性耗材、开大处方、不合理用药、乱检查、乱收费的医疗机构，省、市、县合疗办有权追缴不合理费用并视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的依法追究有关人员的责任。
 （五）各级定点医疗机构确定专人负责参合农民入院、出院资格审查和手续办理，住院费用报销和资金垫付等日常工作，定期将有关信息和报表向合疗办上报，并将政策调整情况和补偿报销情况及时向群众公布。
 

第九章　合作医疗的监督与管理

 第三十六条　建立县、乡、村三级信息网络和统计报告制度。信息管理的主要任务是收集、整理、传递、贮存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。
 （一）各乡镇政府及确定一名专职或兼职信息员，将群众意见定期向合疗办反馈。
 （二）县合疗办负责对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决合作医疗运行中存在的问题，并及时将信息反馈到基层。
 第三十七条　新农合工作实行公开、公示制度。县新农合经办中心、各定点医疗机构坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村定期公示参合农民住院报销名单及金额。
 第三十八条　建立举报投诉制度。县新农合办设立投诉电话（0916－8915669）、并在定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，县新农合办要做好记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况反馈举报或投诉人。
 第三十九条　实行新农合资金定期审计制度。审计部门每年对县新农合经办中心的新农合基金收支和管理情况进行一次审计。
 第四十条　实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、村干部和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对新农合工作进行经常性的监督。
 第四十一条　实行检查督导制度。乡、村两级新农合管理组织负责对本级的新农合情况进行经常性检查，县新农合经办中心要经常开展新农合的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。
 第四十二条　实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
 第四十三条　新型合作医疗实行考核制度。每年由县合管委对全县合疗工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰，对工作相对滞后的通报批评，对严重违犯合作医疗有关规定，造成后果的，依法依纪追究责任。
 第四十四条　参合农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费外，视情节轻重，给予批评，暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。
 （一）将本户《佛坪县新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
 （二）利用虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗资金的。
 （三）同医疗机构相互串通、虚挂病床、虚开住院费用，套取合疗基金的；
 （四）因本人原因、不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
 （五）私自涂改《佛坪县新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；
 （六）利用新农合定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
 （七）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而不出院的；
 （八）其他违反新农合管理规定的行为。
 

第十章　附　则

 第四十五条　本方案由佛坪县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
 第四十六条　本方案自2008年7月1日起实行。