洋县新型农村合作医疗管理办法(试行)
调整方案

 
    为了加快新型农村合作医疗规范化管理，推进新农合制度健康发展，根据《陕西省新农合协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕合疗组办发[2008]3号)要求，现对《洋县新型农村合作医疗管理办法(试行)》重新调整。
 一、省市定点医疗机构起报点及报销比例的确定
 按陕合疗组办发[2008]3号文件精神，省级三级、二级、市级三级医疗机构由原来的设置起付线按比例报销调整为统一设置起报点。具体确定标准为：
   1、省级定点医院三级医院起报点设置为5000元，省级定点医院二级医院起报点为3500元。纳入可报销范围的费用不足起报点的，全部费用由患者自负，不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及其以上者，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销核算范围，执行按比例报销。起报点费用为一所定点医院(或一次结算)连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累积计算，报销比例按40%执行。
   2、市级定点医疗机构三级医院起报点为2500元，纳入可报销范围的费用，报销比例按40%执行。市内县境外二级甲等医院起付线为300元，其他二级医院起付线为250元，报销比例按45%执行。
   3、小儿科(14周岁及以下)患者，在省、市定点医院住院（执行起报点的定点医院）按上述相关规定的60%比例执行。
   4、县境外打工人员住院报销参照市内相应医院等级规定执行，报销比例为40%。
   二、县、乡级医疗机构参合农民住院起付线及报销比例调整
 二级甲等综合医院起付线为250元；其他二级医院（含专科医院）起付线为200元；一级定点医院的起付线为80元。
   单病种定额付费的病种按市合疗办下发的补助标准执行。
   未列入单病种定额付费的病种，仍执行分段按比例核算报销(具体标准见下表)。

费用分段	县内一级定点医疗机构		县内普通二级定点医疗机构（中医专科、妇保）		县内二级综合甲等定点医疗机构
	调整后	原标准	调整后	原标准	调整后	原标准
起付线～2000元以下	80%	55%	70%	47%	65%	45%
2001～8000元	85%	60%	75%	52%	70%	50%
8001元以上	*	65%	80%	57%	75%	55%

  
 三、其它问题
 1、关于特殊门诊慢性疾病报销问题。执行陕合疗组办发[2008]3号文件，调整为一、二类共八种。
 一类：尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各种器官移植后用药，白血病。
 二类：老慢支，心脑血管疾病康复期，糖尿病伴并发症、精神病。
 报销比例为年费用1000元以内40%，1001~2000元35%，2001元以上报30%。一类慢性病年补偿额不超过3000元，二类疾病补偿额控制在1000元以内。参合农民同年度特殊非住院补助后，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的非住院补助。
 特殊门诊慢性病认定程序：本人申请(持二级及以上定点医疗机构诊断证明)，村、乡镇卫生院证明，县合疗办认定，乡、村两级公示， 参与报销。
 2、住院分娩补偿。按照2008年5月4日县新农合第1次会议纪要执行，即从5月份开始，我县参合孕产妇住院分娩、执行单病种补偿的平产、难产实行免费，剖宫产仍按原方案进行报销。
 3、新生儿费用报销。新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。2008年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活及与生活相关及预防保健类其他费用。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受各项补偿。
 4、补偿模式的调整。2008年，我县的补偿模式仅为大病统筹补偿。2008年家庭帐户余额继续使用，用完为止，但不得强迫农民使用，也不得抵冲下年度个人参合缴费。2009年全省统一不再设立家庭帐户。
 5、封顶线：全省确定为每户每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的家庭，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。
 6、住院前门诊费用：①在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围，以住院前三日为限。属单病种管理的病例，应当在住院期间实施的医学检查故意入院前进行的，其门诊检查费用按35%予以补偿。②住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入本次住院补偿范围。
 7、特殊材料的使用严格执行告知审批制度。5000元以下的特殊材料按60%的费用纳入按比例报销，5001元以上的按40%纳入按比例报销。抢救用血按程序审批，全部纳入报销。
 8、政府已有 特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后新农合再视群众负担和基金情况确定补助额度。
 四、本方案自2008年7月1日起实施，此前参合住院患者住院费用由原就医定点医院进行报销。
 五、《洋县新型农村合作医疗管理办法（试行）》调整后，调整部分按新的调整意见执行，未涉及部分仍按原《管理办法》执行。
 六、本意见由洋县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
      
     注：本文内容来源于洋县（洋政发【2008】36号）文件。本文解释权归洋县新农合管委会办公室。