汉台区2008年新农合运行调整方案

       根据《汉中市新农合管委会办公室、市卫生局关于认真贯彻陕合疗组办发[2008]03号文件的通知》精神，结合我区实际，现就我区2008年新农合运行方案调整如下：
 一、单病种管理
 按照汉中市新农合管委会办公室、市卫生局印发《汉中市新农合单病种定额付费管理标准[2008版]》及《汉中市新农合单病种定额付费管理服务纲要[2007版]》的有关规定执行。
 二、非单病种管理    (一)起报点及报销比例
 为了有效合理分流病人，引导“参合”患者就近就诊，降低医药费用负担，省、市对省级定点医院和市内两所三级定点医院设定了新农合定点医院起报点。纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付,合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者, 起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销核算范围,执行按比例报销。
 1、省级定点医院：执行陕西省新型农村合作医疗协调组办公室发[2008] 3号文件规定，即省级定点三级医院起报点为5000元；省级定点二级医院起报点为3500元。省级定点医院报销比例为40%。
 2、市内三级定点医院：执行汉中市新农合管委会办公室、市卫生局印发的 [2008] 9号文件规定。即市内两所三级医院起报点暂定为2500元，报销比例为40%。
 3、小儿科（14周岁及以下）患者起报点按同级医院的60%执行。
 （二）起付线及报销比例
 除了市内两所三级医院外，辖区内的其他新农合定点医院统一设置起付线，并按规定比例报销。
  1、一级定点医院（含未评定等级但按照一级医院管理的医院、执行或者参照执行一级医院收费标准的医院等）：起付线为80元；起付线以上符合新农合政策报销的费用按 75 %报销补偿。
 2、汉台区区境内二级甲等综合医院：起付线250元；其它二级医院（含未评定等级但按照二级医院管理的医院、执行或者参照执行二级医院收费标准的医院）：起付线200元。起付线以上符合新农合政策报销 的费用按55 %报销补偿。
 3、汉台区辖区外二级甲等综合医院：起付线300元；其它二级医院（含未评定等级但按照二级医院管理的医院、执行或者参照执行二级医院收费标准的医院）：起付线250元。起付线以上符合新农合政策报销 的费用按55 %报销补偿。
 （三）特殊治疗特殊材料、血液及血液制品费用报销
 1、特殊治疗特殊材料：是指单项（或单件）费用超过300元以上（含300元）的治疗或材料。
 2、特殊治疗、特殊材料、血液及血液制品费用，40%自费，60%纳入可报销的住院费用，按比例报销。
 3、使用“安慰血”、“营养血”“人情血”是过度治疗行为，由此发生的费用，按照《汉中市新农合不予报销费用项目（2008版）》的规定，由经治医院全部承担。
 三、特殊慢性病补助
 执行汉台区新农合2008年特殊慢性病非住院定额补偿管理办法。
 四、住院前门诊检查费用
 在同一所定点医院门诊检查，随后入住该院治疗的患者，与本次住院疾病相关的门诊检查费用纳入住院补偿范围核算报销，以入院前3日为限。属单病种管理的病例，门诊检查费、血液及血液制品按35%予以补偿报销。禁止将单病种定额付费管理患者应当在住院期间实施的医学检查移到入院前检查。
 五、封顶线
 参合农民每户每年新农合补偿报销不超过15000元（含特殊慢病非住院定额补偿费用）。
 六、2008年7月1日及其以后出生的新生儿，随母亲参合并享受新农合各项补助，报销只包含住院费、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，结算时分别结算，列入家庭封顶线之内。享受时间截止12月31日，下年度必须以家庭成员身份参合，方可继续享受新农合的各项补偿报销。
 七、外出期间就医费用的报销
   参合患者在外地期间患病住院治疗，需在住院期间向区合疗办报告备案，出院后凭外出证明并提供所住医院等级证明、新农合定点医院证明及相关医疗文件到户籍所在地镇、乡、办事处卫生院报销，所住医院是新农合定点医院的按区内同级医院核算报销（市境外二、三级医院执行省定点医院起报点及报销比例），在非新农合定点医院住院发生的费用，经查明事实、情节合理的，按区内同级医院的70%报销。
 八、本调整方案未涉及的内容仍按《汉台区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（汉区政发[2007]28号）及《汉台区新型农村合作医疗管理办法实施细则（试行）》（汉区农合办发[2007]06号）执行。
 九、本调整方案从2008年7月1日执行。
 

 汉台区新型农村合作医疗管理委员会办会室
 二○○八年六月三十日
 

      为满足参合农民特殊慢病基本治疗需求，扩大新农合受益面，根据《汉中市新农合管理委员会办公室、市卫生局关于认真贯彻陕合疗办[2008]03号文件的通知》及《汉台区新型农村合作医疗实施办法》，制定本办法。
 一、特殊慢病种类
特殊慢病Ⅰ类 
尿毒症三期肾透析；②恶性肿瘤放、化疗；
③各类器官移植后用药；④白血病。
 2、特殊慢病Ⅱ类
老慢支；②心脑血管疾病康复期；
③糖尿病伴并发症；④精神病。
 二、特殊慢病定点医疗机构
    为方便参合患者特殊慢性病的诊疗需要，特殊慢性病的治疗机构为汉台区辖区内所有新农合定点医疗机构，诊断机构为汉台区辖区内二级以上新农合定点公立医疗机构。精神病的诊断机构为汉中市精神病院。
 三、申请特殊慢病补助应提供的资料
 1、《合疗证》、《户口薄》原件及复印件。 
2、汉台区辖区内二级以上新农合定点医院诊断证明书原件。
3、支持疾病诊断的相关检查检验报告单原件及相关病历资料。
4、本年度内检查治疗的费用发票及用药处方。
    四、特殊慢病的申请审批程序
  （一）申报要求及时间
    1、申请人携带相关证件和资料，到户籍所在地的镇、乡、办事处卫生院合疗科申请，（对确因疾病特殊，行动不便的参合患者，可委托家属办理），镇、乡、办事处卫生院对申请人提供的资料进行审查，符合要求的予以受理登记，并由申请人按要求填写《汉台区新农合特殊慢性病补助申请审批表》（一式二份）
 2、特殊慢病的申请受理时间每年2次，上半年为6月1日至6月30日，下半年为11月1日至11月30日。今年特殊慢病受理时间为10月1日至11月30日，逾期不予受理，11月30日以后的转下一年度。
 （二）审批
    1、 镇、乡、办事处卫生院对申请人提供的资料，组织相关医务人员进行初步审核认定，对票据金额进行核算，并及时分类上报。
   2、区合疗办组织相关专业技术人员进行复审确认，对票据金额进行复核，确认报销金额。
 （三）公示
  对于通过复审确认的特殊慢病患者，由区合疗办造册并通知各镇、乡、办事处进行乡村两级公示，公示1周无异议后，由镇乡办事处卫生院通知参合患者补偿报销。报销时由申请人亲自携带合疗证、户口本、身份证，签字盖章领取，并在合疗证上慢性病补助栏内登记。
    对未能通过审批的，区合疗办在申请人的《汉台区新农合特殊慢性病补助申请审批表》中注明原因，由镇乡办事处卫生院负责解释。
 五、补偿标准
 按照特殊慢病本年度内诊断治疗费用发票的60%予以补偿，1类补偿定额最高不超过3000元； 11类补偿定额最高不超过1000元，诊断为二个以上（含二个）特殊慢病的，报销最高不超过4000元，同年度住院补偿和特殊慢病非住院补偿合计不得超过15000元（家庭封顶线）。
 六、报销范围及定点医疗机构诊疗规范
 1．凡符合《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。
 2．慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。用药量不超过1月。
 七、不予补助范围
 1．超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）以外的药品费用。
 2．与所患特殊慢病检查治疗无关的费用。
 3．在非定点医疗机构检查、治疗发生的费用。
 八、违规处理
 （一）凡利用特殊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药品的患者，除追回所补助费用外，同时取消其特殊慢性病补助待遇。
 （二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所补助费用外，同时取消医疗机构合疗定点资格。
 九、本办法自2008年1月1日起施行。
 十、本办法由区合疗办负责解释。