城固县2008年新农合运行方案调整意见

    根据陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）及汉中市新农合管委会办公室《关于认真贯彻陕合疗组办发〔2008〕3号文的通知》（汉合疗办发〔2008〕9号)文件要求，按照“公平、公开、服务、受益”的运行原则和“以收定支、收支平衡、适度保障、略有节余”的基金管理原则，现结合我县实际运行情况，特制定08年新农合运行方案调整意见，已经县政府常务会议和市合疗办、市卫生局批准，请认真贯彻执行。
   一、基金筹资
2008年我县参合农民共391444人，按参合农民每人缴费10元（09年每人缴费标准为20元），中、省、市、县财政每人配套80元的标准，可筹集基金总额35229960元，与07年相比基金总量增加了16709229元资金。
   二、关于新农合定点医院的管理
城固县新农合经办中心是我县新农合定点医院管理的主体，要继续认真执行和兑现与医疗机构签署的新农合医疗服务协议，依据协议不断强化监管，加强动态管理；卫生行政部门要继续积极的履行职责，督促医疗机构配合新农合经办中心的管理，查处违规行为；医疗机构要继续自觉的约束行为，做好新农合医疗服务工作。
   三、非单病种报销
   （一）实行“起报点”制度。为有效引导病员流向，充分发挥基层卫生资源的优势与作用，省上设置“起报点”目的在于合理分流病人，引导“参合”患者就近就诊，降低费用负担，改善“城市大医院拥挤不堪，基层医院门可罗雀”的局面，对新农合科学管理具有重要意义。我市目前决定先在辖区内三级医院实行“起报点”制度，待时机成熟时全面推开。起报点费用为一所定点医院本次住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。
   1、我市定点医疗机构中，汉中市中心医院、三二0一医院两所三级医院的起报点为2500元，不设报销分段，报销比例为40％。
   2、省级定点医疗机构，三级医院起报点为5000元，二级医院起报点为3500元，不设报销分段，报销比例为40％。
   3、小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60％执行。
   （二）起伏线的设置
   1、我县定点医院中，城固县医院、中医院、陕飞职工医院起伏线为250元。
   2、妇保所、214职工医院、进田医院、创伤医院、博爱医院起伏线为200元。
   3、县计生站及乡镇卫生院起伏线为80元。
   4、县境外、市内定点医院（含市内同级别县级及县以下定点医院）中，一级医院起伏线为200元，二级医院起伏线为300元。
   5、市外非定点医疗机构，一级医院起伏线为300元，二级医院起伏线为500元，三级医院起伏线为800元。农合患者出院报销时，医疗机构须提供医院等级证明，无等级证明按三级医院的起伏线核算。
  （三）报销分段及比例
  1、我县新农合定点医疗机构中，县医院、中医院、陕飞职工医院、妇保所、214职工医院、进田医院、创伤医院、博爱医院报销分三段：第一段2000元以下，报销比例为60％；第二段2001－8000元，报销比例为65％；第三段8001元以上，报销比例为70％。
  2、我县新农合定点医疗机构中，县计生站和乡镇卫生院分三段：第一段2000元以下，报销比例为80％；第二段2001－8000元，报销比例为85％；第三段8001元以上，报销比例为90％。
  3、县境外、市内定点医疗机构分三段：第一段2000元以下，报销比例为50％；第二段2001－8000元，报销比例为55％；第三段8001元以上，报销比例为60％。
   4、市外非定点医疗机构分三段：第一段2000元以下，报销比例为30％；第二段2001－8000元，报销比例为35％；第三段8001元以上，报销比例为40％。
  （四）新生儿费用报销：孕产妇分娩过程中产生的新生儿费用不设起伏线，分段及报销比例按非单病种，报解资料（审批审核表、结算发票、诊断证明、复式处方或用药清单、费用清单，准生证、出生医学证明复印件）与产妇分开。新生儿入住其它科室或再次入院报销方法同一般非单患者，报解资料中须有新生儿母亲合疗证、户口本、身份证复印件，新生儿准生证、出生医学证明复印件，出生三个月后并提供新生儿户口本复印件。享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补助政策。
  （五）封顶线：我县参合农民每户每年新农合住院治疗（含特殊慢性病）享受补助不超过15000元。
  （六）外出打工人员备案制度：外出打工及外出急诊病人住院治疗，在住院期间向原参合地县级合疗经办中心报告备案。出院后凭外出务工证或相关证明、相关医疗文书，本人或委托他人回患者户口所在地的乡镇卫生院合疗科办理审核报销手续。每月初乡镇卫生院将报解资料上报县合疗办，经审核后，县合疗办将合疗款下拨乡镇卫生院，由乡镇卫生院通知患者领取补助款。
  （七）门诊检查报销：
   1、在一所新农合定点医院门诊进行相对应的诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费列入本次住院可纳入报销范围内，费用以住院前三日为限，患者入院时医院不得重复检查。
   2、患者住院期间因本院不具备条件，经科主任审批、患者同意后在其它医院产生的诊断性检查费列入本次住院可纳入报销范围内。
四、单病种报销
  （一）县境内定点医疗机构执行单病种标准
    1、执行单病种一级定额付费管理标准的定点医院：县计生站、214职工医院、进田医院、创伤医院、博爱医院及各乡镇卫生院。
    2、执行单病种二级定额付费管理标准的定点医院：县医院、中医院、陕飞职工医院、妇保所。
   （二）县境外定点医疗机构执行单病种标准是：与县合疗办已签订服务协议且实行直通车的，执行单病种标准按其医院相应等级执行。
   （三）各定点医疗机构要加强管理，防止违规者将单病种定额付费管理患者应当在住院期间实施的医学检查故意移入到院前进行而谋取不当利益。
   （四）单病种严格执行市合疗办、市卫生局定额付费管理标准（2008版）和市合疗办、市卫生局《汉中市新农合单病种定额付费管理服务纲要（2007版）》以及我县相关规定。
五、慢性病报销
（一）慢性病报销范围：
   1、特殊慢病Ⅰ类：尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药，白血病。
   2、特殊慢病Ⅱ类：老慢支、心脑血管疾病康复期、糖尿病伴并发症、精神病。
（二)补偿金额：
  1、特殊慢性病Ⅰ类
  ①尿毒症三期肾透析    每年补助：5000元；
  ②恶性肿瘤放、化疗     每年补助：5000元；
  ③各类器官移植后用药   每年补助：5000元；
  ④白血病       　　　  每年补助：5000元。
 2、特殊慢性病Ⅱ类
  ①老慢支       　　　  每年补助： 600元；
  ②心脑血管疾病康复期   每年补助：1200元；
  ③糖尿病伴并发症  　   每年补助：1200元；
  ④精神病       　　　  每年补助：1200元。
  （三）慢性病报销具体实施方案由县合疗办另文下发。
   六、其它事项
（一）在非法医疗机构及汉中市内非新农合定点医疗机构发生的费用不予报销。其它不予报销的项目，请按照《汉中市新农合不予报销费用的项目（2008）版》执行。
（二）2009年全省统一不再设立家庭账户，2007年、2008年度家庭账户资金余额使用时间截止2009年5月31日。家庭账户余额不得冲抵下年度个人参合缴费。
（三）各乡镇、各定点医疗机构要做好08年新方案的广泛宣传，医院要做好合疗经办人员、临床医护人员的培训工作，熟练掌握新方案的规定。各医院并且在醒目位置设置、更换新的农合政策宣传栏，须在2008年7月15日之前完成并长期保持。
（四）各定点医疗机构在诊治过程中要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制医疗费用的不合理增长。住院患者不得挂床治疗。
（五）本方案从2008年7月1日起执行。

       　　 
          　二○○八年六月二十六日　

城固县2008年特殊慢性病门诊定额补助有关问题的通知

各乡镇合疗办、各定点医疗机构：
    根据省、市合疗办有关规定，结合我县实际，经县合疗办研究，报经县政府常务会议及市合疗办、市卫生局审定批准，对参合农民患特殊慢性病诊治实行每年一次的定额补助，现将有关事项通知如下：
   一、特殊慢性病种类
根据省市规定，今年我县特殊慢性病种类确定为：两类八种。
   Ⅰ类是：尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药，白血病；
   Ⅱ类是：老慢支、心脑血管疾病康复期、糖尿病伴并发症、精神病。
  二、特殊慢性病患者诊断及审批程序
   1、凡患上述特殊慢性病之一者，自2006年1月1日起在二级以上（含二级）合疗定点医疗机构住院治疗过的，凭住院病历首页、出院记录和检查报告单、医药费发票复印件，可作为特殊慢性病的诊断依据，本年度不再检查确诊。所有复印件必须加盖该医院医疗专用章方可有效，医院应确定专人负责慢性病患者医疗文书复印，不得推诿。
   2、参合农民已患以上八种特殊慢性病之一者，且2006年1月1日起未在二级（含二级）以上医院住院者，持合疗证、身份证或户口本到指定的特殊慢性病定点医疗机构进行检查诊断；
   3、参合农民患特殊慢性病到定点医疗机构检查时，先到户口所在地乡镇卫生院合疗科领取特殊慢性病申报审批表2张，持审批表到特殊慢性病确诊定点医疗机构有关科室专人负责按规定进行检查，并将检查报告单附在审批表背面，检查确诊后，医生签字，医务科审定盖章方可有效。
   4、患者或家属携带有效的各种慢性病检查资料到户口所在地乡镇卫生院合疗科审核登记。乡镇卫生院将慢性病患者申报审批表和相关检查资料及合疗证、身份证或户口本复印件收齐上报县合疗办复核审批。
   5、特殊慢性病确诊审批工作从今年7月份开始，每月一次，随上月住院病历同时上报，各乡镇卫生院上报的特殊慢性病申报审批表经县合疗办组织有关专家集体研究批准后，一份存县合疗办，另一份退回乡镇卫生院合疗科，并通知慢性病患者自主选择定点医疗机构治疗，未批准者不予报销。
   6、我县今年特殊慢性病确诊定点医疗机构： 
   ①特殊慢性病Ⅰ、Ⅱ类的确诊：必须是二级（含二级）以上医疗机构医疗文书和有关证明材料。我县今年确定的特殊慢性病确诊定点医疗机构是：城固县医院、城固县中医院、陕飞职工医院。
   ②精神病的确诊：必须是县中医院和县外二级以上（含二级）精神病专科医院的有关检查材料或2006年1月1日以后住院病历首页、出院记录单、发票复印件等相关资料，其他医院出具的医疗文书及有关资料无效。
   三、特殊慢性病患者报销程序
   1、经确诊批准的特殊慢性病患者在门诊治疗后，在户口所在地乡镇卫生院合疗科报销，并提交以下资料：药品费、检查费、治疗费原始发票、城固县新农合专用复式处方、合作医疗证、户口簿或身份证复印件、诊断证明，按规定时间内上报县合疗经办中心。
  2、特殊慢性病农合患者提交材料不齐，复式处方及与治疗相应慢病药品、检查等无关者和户口本与合疗证人数不相符者不予补助。报销时按发票实际总金额补助，不再进行二次补偿，同年度住院补偿和特殊慢性病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线15000元。
   3、慢性病定额补助每年进行一次，于11月底前报销结束，逾期不再办理特殊慢性病定额补助。
   4、县合疗办审核后，在规定时间内将慢性病补助款下拨到乡镇卫生院，由该院合疗科通知慢病患者前去领款，款到15日内发放结束。
   5、发放慢性病补助款时，要填写“城固县新型农村合作医疗特殊慢性病患者补偿登记表”一式三份（一份上报县合疗经办中心，一份留乡镇医院合疗科备查，一份交乡镇卫生院财务室作为记账凭证），并将合疗证第12页“年度慢性病补助记录”复印件一并上报县合疗经办中心备查。
   6、2007年度确诊的慢性病，今年不再享受慢病定额补助，以08年度规定的慢病病种为准。
   四、特殊慢性病补助标准
   （一）特殊慢性病Ⅰ类
   1、尿毒症三期肾透析每年补助：5000元；
   2、恶性肿瘤放、化疗每年补助：5000元；
   3、各类器官移植后用药每年补助：5000元；
   4、白血病每年补助：5000元。
（二）特殊慢性病Ⅱ类
   1、老慢支每年补助600元；
   2、心脑血管疾病康复期每年补助800元；
   3、糖尿病伴并发症每年补助1200元；
   4、精神病每年补助1200元；
   参合农民每年患多种特殊慢性病，只定额补助一种。
五、特殊慢性病认定依据及标准
（一）特殊慢性病Ⅰ类
1、尿毒症三期肾透析
（1）有原发性或继发性肾脏疾病及客观检查，诊疗依据资料，如肾透析治疗的病历记录复印件。
（2）临床表现有：明显消化道症状，严重贫血，明显浮肿，水电解质酸碱平衡紊乱。
（3）有下列几项检查中二项以上者：
①超声检查有肾脏形态学改变；
②内生肌酐清除率低于25％；
③血肌酐高于442umol/L;
④血尿素氮超过25mmol/L;
⑤血钾高于6.5mmol/L。
2、恶性肿瘤放、化疗
（1）有恶性肿瘤病史及相应诊疗资料（包括病理检查结果，手术治疗病历复印件等）。
（2）有以下三种情况之一者：
①化学治疗（手术前、手术后，定期）；
②放射治疗（手术前，手术后，定期）；
③并发症的治疗（包括癌细胞发生了转移，且病情呈进行性恶化，出现了各种严重的并发症）。
3、各类器官移植后用药
（1）已实行器官移植，有器官移植手术病历复印件（二、三甲以上医院病情证明书）；
（2）需抗排治疗。
4、白血病
（1）外周血WBC＞10×109/L,淋巴细胞比例≥50％，绝对值≥5×109/L,形态以成熟淋巴细胞为主，见幼稚性淋巴细胞或不典型淋巴细胞。
（2）骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主。
（3）B超检查：巨脾。
（二）特殊慢性病Ⅱ类
1、老慢支
（1）咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病三个月，连续2年或以上者。
（2）每年发病不足三个月，并有明确的客观检查依据（如X线，呼吸功能测定等）者亦可诊断。
（3）能排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）者。
2、心脑血管疾病康复期
（1）脑血管以外及脑外伤、脑肿瘤后遗症（恢复期）。
 ①有脑血管意外病史（脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞、脑外伤、脑肿瘤等）和CT检查等为确诊的重要依据；
 ②有脑组织损伤后遗症表现：如意识改变、偏瘫、截瘫、大小便失禁、失语、失用、失认、失明、失听等。
 （2）高血压（Ⅲ期）
 ①确诊为高血压病；
 ②合并有下列几项任何一项以上者；
A：脑血管意外或高血压脑病（无后遗症）；
B：左心衰竭；
C：肾功能不全；
D：眼底出血、渗出或视神经乳头水肿（Ⅲ至Ⅳ眼底）。
（3）慢性心功能衰竭（Ⅲ 级以上）。
①有引起慢性心功能衰竭的原发病（如冠心病、高血压病、瓣膜病、心肌病、肺心病、先心病等），有相应的客观检查、诊疗资料。
②有慢性心功能衰竭的临床表现：如呼吸困难（劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难等），肺部湿罗音、肺水肿、胸腹水、心脏增大、颈静脉怒张，肝肿大，紫绀、浮肿等。
3、糖尿病伴并发症
（1）有糖尿病病史及相应的客观检查、诊疗资料；
（2）有以下一种或多种表现者：
①糖尿病性心血管病变（动脉硬化、微血管疾病等）；
②糖尿病性肾损害（蛋白尿、肾功能异常等）；
③糖尿病性神经病变（周围神经病变等）；
④糖尿病性眼病变（白内障、视网膜病变等）；
⑤糖尿病足或失明。
4、精神病
曾确诊为精神病，并经过住院治疗好转后，仍存在下列症状至少两项以上者：
（1）睡眠差，睡眠时间短或早醒；
（2）反复出现自言自语，独自发笑，疑心增大；
（3）经常无故发脾气，打骂他人，打砸物品，行为怪异，无故哭笑；
（4）持续出现兴奋话多或情绪低落，甚至出现有自杀或杀人倾向；
（5）否认有病，需强制服药或治疗；
（6）生活和工作能力下降。
 六、几点要求
   1、各特殊慢性病定点医疗机构要严格按照认定依据及标准办事，科学真实地确诊慢性病，不得弄虚作假，徇私舞弊，优亲厚友，一经查出从严处理，情节严重者，取消其定点医疗机构资格。
    2、加强领导，明确责任。特殊慢性病诊断应由专家、执业医师严格按各病种的诊断标准判定，检验、B超、心电图、X线检查要科学真实，责任到人，所有检验报告单要填写清楚，履行签字。定点医院应成立特殊慢性病诊断领导小组，业务院长任组长，全面负责慢性病诊断判定工作,确保特殊慢性病诊断工作的顺利开展。
   3、各特殊慢性病定点医疗机构只负责慢性病确诊，慢病患者治疗购药自主选择新农合定点医疗机构，各定点医疗机构不得以检查、确诊或审批上报为由，强行让慢性病患者购药，若有举报，严肃查处。
   4、各乡镇卫生院合疗科要热情接待慢病患者，将应交材料详细告知慢病患者，提供方便快捷的服务，使参合农民满意。
   5、各乡镇政府、各定点医疗机构要广泛宣传特殊慢性病管理规定，让慢性病患者真正享受到党的惠民政策，以扩大参合农民受益面。

              二○○八年六月二十六日　

 城固县新型农村合作医疗管委会办公室关于08年新方案报销过程中若干问题说明

       注：本文内容分别来源于城固县（城合疗办〔2008〕9号、城合疗办〔2008〕10号、城合疗办〔2008〕11号）文件。本文解释权归城固县新农合管委会办公室。